Flokkunarkerfi í heilbrigðisþjónustu

Skráning í sjúkraskrá þarf að vera áreiðanleg og tímanleg og endurspegla þá heilbrigðisþjónustu sem veitt er á hverjum tímapunkti. Auk þess þarf skráning að fylgja ákveðnum stöðlum og verklagi til að tryggja áreiðanleika og raunhæfan samanburð á veittri heilbrigðisþjónustu, jafnt innan sem á milli heilbrigðisstofnana og landshluta. Stöðluð skráning felur m.a. í sér kóðun klínískra upplýsinga með notkun alþjóðlegra viðurkenndra flokkunarkerfa. Það er embætti landlæknis sem gefur út fyrirmæli um hvaða flokkunarkerfi skuli notuð við skráningu sjúkraskrárupplýsinga í heilbrigðisþjónustu á Íslandi.

Skráning í íslenskri heilbrigðisþjónustu byggir þannig á aðgengilegum og viðeigandi flokkunarkerfum í samræmi við fyrirmæli embættis landlæknis, leiðbeiningum um notkun þeirra við skráningu og eftirliti með henni.

Allir heilbrigðisstarfsmenn sem skrá upplýsingar í sjúkraskrá eiga að nýta til þess þau kóðuðu flokkunarkerfi sem landlæknir hefur mælt fyrir um notkun á. Til þessa hóps heilbrigðisstarfsmanna teljast allir læknar, allir hjúkrunarfræðingar og læknaritarar. Ýmsar aðrar heilbrigðisstéttir hafa einnig þörf fyrir kóðuð flokkunarkerfi við skráningu. 

Samræmd skráning heilbrigðisupplýsinga hjá heilbrigðisstofnunum

Allar stofnanir heilbrigðisþjónustunnar eiga að sjá til þess að sjúkragögn séu skráð og að við skráningu séu notuð þau kóðuðu flokkunarkerfi sem landlæknir hefur mælt fyrir um notkun á.

Allur hugbúnaður sem notaður er við skráningu heilbrigðisupplýsinga skal á hverjum tíma veita aðgang að gildandi útgáfum þeirra flokkunarkerfa sem fyrirmæli landlæknis kveða á um.

Vefurinn SKAFL.is birtir gildandi útgáfur flokkunarkerfa embættis landlæknis

• ICD-10. Allar sjúkdómsgreiningar skulu skráðar í samræmi við Alþjóðlegt flokkunarkerfi sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamála (International Classification of Diseases and Related Conditions, Rev. 10).

• NCSP. Aðgerðir lækna skulu skráðar eftir Norrænni flokkun aðferða og aðgerða í skurðlækningum, (NOMESCO Classification of Surgical Procedures) eða samkvæmt NCSP-IS sem er sérstök landsútgáa af flokkunarkerfinu og felur í dag í sér sérhæfðari skráningu úrlausna.

• NCSP-IS. Skráning með NCSP-IS er mun ítarlegri í dag en skráning NCSP flokkunarkerfisins, þar sem síðastliðin ár hafa lönd þróað sína eigin NCSP landskóða. Mælt er með notkun á NCSP-IS við skráningu aðgerða í heilbrigðisþjónustunni, sérstaklega hvað varðar DRG fjármögnun á Íslandi.

• ICNP. Alþjóðaflokkunarkerfið International Classification for Nursing Practice er gert fyrir samræmda skráningu í hjúkrun en samkvæmt fyrirmælum landlæknis skal við skráningu hjúkrunargreininga og meðferðar beita gildandi greiningar- og meðferðarflokkunarkerfum fyrir hjúkrun. Íslenska þýðingin aðgengileg á heimasíðu International Council of Nurses . Athuga þarf að enska er það tungumál sem er sjálfgefið í vafranum þannig að það þarf að breyta tungumálinu til að sjá íslensku útgáfuna.

• ICF. Alþjóðlegt flokkunarkerfi um færni, fötlun og heilsu (International Classification og Functioning, Disability and Health) er ætlað til samræmdrar skráningar á heilsutengdri færni.

• SNOMED-CT. Embætti landlæknis er með landsleyfi fyrir notkun á alþjóðlega kóðunarkerfinu SNOMED-CT, en það kerfi hefur verið notað hérlendis til margra ára við samræmda skráningu í meinafræði, veiru-, sýkla- og ónæmisfræði. Kóðunarkerfið er ekki aðgengilegt á íslensku en hægt er að nálgast enska útgáfu á heimasíðu SNOMED International.

Embætti landlæknis annast þýðingar, þróun, uppfærslur, útgáfu og dreifingu þessara flokkunarkerfa í samráði við erlenda ábyrgðaraðila og innlenda notendur þeirra.

Önnur flokkunarkerfi í notkun

Önnur flokkunarkerfi eru einnig í notkun hér. Öll ávísun lyfja er skráð eftir ATC flokkunarkerfi lyfja (Anatomical-Therapeutical-Chemical Classification) sem Lyfjastofnun heldur skrá um. Aðrar eldri skrár vegna skráningar tilefna, rannsókna og annarra úrlausna en lyfja eða aðgerða sem eru að finna í hugbúnaði einstakra stofnana hafa ekki verið gefnar út rafrænt á vegum embættis landlæknis.

Embætti landlæknis setti á fót fagráð um flokkunarkerfi í apríl árið 2016. Hlutverk fagráðsins er m.a. að móta stefnu um kóðunarkerfi fyrir skráningu upplýsinga í heilbrigðisþjónustu á Íslandi, að skilgreina og forgangsraða mikilvægum verkefnum og vera faglegur ráðgjafi um kóðunarmál. Fagráðið er skipað tíu sérfróðum fagaðilum með áratuga reynslu af kóðunarmálum í heilbrigðisþjónustu.