Skráning í heilbrigðisþjónustu

Umfangsmikil skráning fer fram í heilbrigðisþjónustu á Íslandi og er hún hluti af reglubundnu starfi fjölmargra heilbrigðisstétta. Skráðar eru upplýsingar um aðsókn að heilbrigðisþjónustu, heilsuvanda skjólstæðinga heilbrigðisþjónustunnar, úrlausnir heilbrigðisstarfsmanna, s.s. lyfjaávísanir, skurðaðgerðir o.fl.

Upplýsingar eru m.a. skráðar í sjúkraskrá, en sjúkraskrá er safn sjúkragagna um einstakling sem verður til vegna samskipta hans við heilbrigðiskerfið.

Hluti þessara gagna, t.d. sjúkdómsgreiningar, er skráður með stöðluðum hætti og eru notuð til þess kóðuð flokkunarkerfi. Kveðið er á um skyldu til færslu sjúkraskrár í lögum um sjúkraskrá nr. 55/2009. Þar er m.a. tilgreint hvaða meginflokka upplýsinga skuli að lágmarki skrá í sjúkraskrá. 

Tilgangur skráningar í heilbrigðisþjónustu

Tilgangur skráningar í heilbrigðisþjónustu er margþættur. Skráning er til hagsbóta fyrir þá einstaklinga sem nota heilbrigðisþjónustuna, fyrir heilbrigðisstarfsmenn, heilbrigðisstofnanir og heilbrigðisyfirvöld.

Hlutverk embættis landlæknis

Eitt af meginhlutverkum embættis landlæknis er að safna upplýsingum um heilbrigðismál í þeim tilgangi að hafa yfirsýn yfir heilsufar landsmanna og heilbrigðisþjónustu, hafa eftirlit með sömu þáttum og meta gæði og árangur þjónustunnar.

Gagnasöfnun og greining er undirstaða eftirlits og ráðgjafarstarfa embættis landlæknis. Þá er upplýsingasöfnun embættisins og greining gagna mikilvæg forsenda stefnumótunar og áætlanagerðar heilbrigðisyfirvalda.

Þátttaka Íslands í erlendu samstarfi leggur einnig skyldur á herðar embættinu hvað skráningu, greiningu og söfnun heilbrigðisupplýsinga varðar. Kröfur eru gerðar til samstarfsaðila um að þeir útvegi upplýsingar í fjölþjóðagagnagrunna, t.d. gagnagrunna WHO, NOMESCO, EUROSTAT og OECD. Hluti af erlendu samstarfi snýst um að samræma gögn aðildarríkjanna eins og kostur er, en það er skilyrði fyrir raunhæfum samanburði landanna.

Samræmd skráning

Gagnasöfnun embættis landlæknis byggir á reglulegri skráningu heilbrigðisstarfsmanna. Til þess að skráning nýtist þarf hún að vera samræmd. Í þeim tilgangi gefur landlæknir heilbrigðisstofnunum, heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu tilmæli um lágmarksskráningu upplýsinga. Í þeim eru skilgreind hvaða skráningaratriði skal að lágmarki skrá.

Í tilmælum um lágmarksskráningu er lögð áhersla á að skráðar séu upplýsingar sem hafi margþætta nýtingarmöguleika og að til þess séu notuð kóðuð flokkunarkerfi ef þau eru fyrir hendi.

Notkun skráningar

Embætti landlæknis heldur í utan um þau gögn sem safnað er í skipulegum gagnasöfnum en það auðveldar greiningu og þar með yfirsýn yfir starfsemi stofnana og þjónustunnar í heild sinni.

Gagnasöfnin eru undirstaða vöktunar á tíðni mismunandi sjúkdóma og úrlausna sem og undirstaða eftirlits með árangri og gæðum heilbrigðisþjónustu. Þessi aukna nýting á reglulegri skráningu heilbrigðisstarfsmanna eykur virði þeirrar auðlindar sem skráningargögnin eru.