Reglugerð um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

1. gr. Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði sjúkratryggðra vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 21. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Reglugerðin tekur til þjónustu sjúkraþjálfara sem reka eigin starfsstofur utan sjúkrahúss þegar þeir veita þjónustu einstaklingum sem sjúkratryggðir eru skv. lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Reglugerðin tekur til þjálfunar sem telst læknisfræðilega nauðsynleg og þegar eftirfarandi skilyrðum er fullnægt:

1. Þjálfun er nauðsynlegur liður í að greina og meðhöndla vandamál sem orsaka skerðingu á færni.
2. Þjálfun er nauðsynlegur liður í endurhæfingu eða til að fyrirbyggja frekari færniskerðingu vegna fötlunar, frávika í eðlilegum þroska, langvinnra sjúkdóma eða í kjölfar aðgerða, veikinda og slysa.

Þátttaka sjúkratrygginga tekur til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands annast framkvæmd reglugerðar þessarar.

2. gr. Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem búsettur er á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi ákvæði 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr. Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum hluta kostnaðar vegna þjónustu sjúkraþjálfara, sbr. 1. gr., samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar, á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir frá 12. janúar 2020 til og með 31. októberjanúar 20212022 og er háð því að rekstur sjúkraþjálfara uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar og lög um landlækni. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort sjúkraþjálfari uppfylli kröfur og skilyrði 2. ml.

4. gr. Skilyrði fyrir endurgreiðslu.

Forsenda fyrir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands er að fyrir liggi skrifleg beiðni frá lækni eða sjúkraþjálfara á heilsugæslustöð þar sem fram kemur sjúkdómsgreining.

Sjúkratryggður sem þarf á þjálfun að halda, að mati læknis og þjálfara, á rétt á allt að 15 nauðsynlegum meðferðarskiptum á 12 mánaða tímabili, talið frá fyrsta meðferðarskipti, sbr. þó 4. og 5. mgr.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að samþykkja sjúkraþjálfun í heimahúsum ef sjúkratryggður einstaklingur er þannig líkamlega á sig kominn að hann kemst ekki í meðferð á sjúkraþjálfunarstofu. Sækja skal fyrirfram um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna þessarar meðferðar.

Ef nauðsyn er talin vera fyrir fleiri skiptum en 15 er Sjúkratryggingum Íslands heimilt í eftirfarandi tilvikum, samkvæmt umsókn, að ákvarða endurgreiðslur vegna viðbótarþjálfunar í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér:

1. Ef sjúkratryggður er með mjög skerta færni og áframhaldandi þjálfun er ótvírætt nauðsynleg.
2. Ef sjúkratryggður er haldinn langvarandi sjúkdómi sem leitt getur til færniskerðingar sem áframhaldandi þjálfun getur að öllum líkindum seinkað eða komið í veg fyrir.
3. Ef um er að ræða áframhaldandi þjálfun sem er þáttur í nauðsynlegri endurhæfingu í kjölfar veikinda, aðgerðar eða slyss.
4. Ef um er að ræða fjölþætt vandamál sem ekki falla undir liði 1-3 þar sem þjálfun er nauðsynlegur hluti af skipulögðu endurhæfingarferli.

Umsókn um viðbótarþjálfun skal vera á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands ákveða. Stofnunin skal hafa tekið afstöðu til umsóknarinnar innan tveggja vikna frá því að hún ásamt öllum nauðsynlegum gögnum er móttekin. Sækja skal um viðbótarþjálfun fyrirfram.

5. gr. Endurgreiðsla til sjúkratryggðra og kostnaðarhlutdeild þeirra.

Sjúkratryggingar Íslands greiða mismun á heildargreiðslu skv. gjaldskrá stofnunarinnar, sbr. 3. gr., og reiknaðs kostnaðarhluta sjúkratryggðs. Kostnaðarhluti sjúkratryggðs fyrir hverja komu til sjúkraþjálfara skal reiknast út frá gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, í sömu hlutföllum og kveðið er á um í 21. gr. gildandi reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, sbr. þó II. kafla sömu reglugerðar. Kostnaðarhluti sjúkratryggðs samkvæmt þessari málsgrein myndar afsláttarstofn skv. 4. gr. gildandi reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Sjúkratryggingar greiða ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands. Þau gjöld mynda ekki afsláttarstofn skv. 4. gr. gildandi reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Ef kveðið er á um hærra heildarverð fyrir tilgreinda hópa sjúkratryggðra eða tilgreinda meðferð í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands reiknast greiðsla sjúkratryggðra einstaklinga út frá heildarverði fyrir almenna þjálfunarmeðferð. Þetta á þó ekki við um sérstakt skoðunargjald, sérfræðiálag og sérstakt menntunarálag sjúkraþjálfara en í þeim tilfellum greiða sjúkratryggðir gjald skv. 21. gr. reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Með fjölda skipta er átt við samanlagðan skiptafjölda sjúkratryggðs á ári í þjálfun, hjá sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfurum og á göngudeildum heilbrigðisstofnana.

Hver tvö skipti í hópmeðferð hjá þjálfara, sbr. 3. mgr., teljast svara til eins skiptis í annarri þjálfun við talningu af heimild. Það sama gildir um einfalda meðferð.

Fyrir heimameðferð sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt, sbr. 3. mgr. 4. gr., greiðir sjúkratryggður sama gjald og vegna almennrar þjálfunarmeðferðar á stofu. Í sérstökum tilvikum ef um mjög alvarlegt sjúkdómsástand (t.d. krabbamein eða sjúkdóm Parkinsons á lokastigi) eða mjög alvarlega fötlun er að ræða er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða heimasjúkraþjálfun 100%, samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Til þess að sjúkratryggðir njóti réttinda samkvæmt þessari grein ber veitanda heilbrigðisþjónustu að skila reikningsupplýsingum til Sjúkratrygginga Íslands á því formi sem stofnunin ákveður, sbr. 6. gr.

6. gr. Rafræn skil sjúkraþjálfara.

Sjúkraþjálfari sendir með rafrænum hætti reikninga til Sjúkratrygginga Íslands vegna þjónustu við sjúkratryggða. Greiðslur til hans skulu miðast við heildarverð samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands að frádregnum kostnaðarhluta sjúkratryggðs, sbr. 5. gr.

Við sendingu rafrænna reikninga ber að fara eftir færslulýsingu sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt.

7. gr. Vottorð.

Sjúkratryggingar Íslands geta krafist vottorðs frá þjálfara eða lækni sjúklings um nauðsyn þjálfunar, einkum vegna þjálfunarmeðferða umfram 15 skipti á ári.

8. gr. Upplýsingar til heilsugæslulæknis, heimilislæknis eða tilvísandi læknis.

Sjúkraþjálfari skal senda heimilislækni, heilsugæslulækni eða tilvísandi lækni sjúklings upplýsingar um veitta meðferð.

9. gr. Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð greiðslna fyrir þjálfun samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar.

10. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 21. gr., 2. mgr. 38. gr. og 55. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, öðlast gildi 12. janúar 2020 og gildir til og með 31. októberjanúar 20212022.

11. gr. Ákvæði til bráðabirgða.

Við talningu meðferðarskipta sjúkratryggðs einstaklings til ákvörðunar á greiðsluhlutdeild samkvæmt 5. gr. reglugerðar þessarar skulu teljast með viðeigandi meðferðarskipti sem Sjúkratryggingar Íslands tóku þátt í að greiða á grundvelli reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.