Reglugerð um sjúkradagpeninga.

1. gr. Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um sjúkradagpeninga almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingar Íslands annast afgreiðslu sjúkradagpeninga.

Sjúkratryggðir eiga rétt á sjúkradagpeningum vegna óvinnufærni samkvæmt reglugerð þessari. Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

2. gr. Sjúkradagpeningar.

Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður launaða vinnu eða fullt starf við eigið heimili og launatekjur falli niður að fullu, sé um þær að ræða. Með launaðri vinnu er átt við alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.

Þrátt fyrir aldursskilyrði 1. mgr. er heimilt að greiða sjúkradagpeninga til 16 og 17 ára barna, að öðrum skilyrðum reglugerðarinnar uppfylltum, í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.

Við ákvörðun dagpeninga skal að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.

3. gr. Viðbót vegna barna.

Auk sjúkradagpeninga greiðist sérstök viðbót vegna barna umsækjanda innan 18 ára aldurs sem hann hefur á framfæri sínu, þar með talin börn utan heimilis sem umsækjandi sannanlega greiðir meðlag með samkvæmt staðfestum samningi, dómsátt, úrskurði stjórnvalds eða dómi.

Við mat á því hvort umsækjandi greiði sannanlega meðlag með barni utan heimilis skal meðal annars líta til þess hvort hann skuldaði meira en sex mánaða meðlag þegar hann varð óvinnufær. Þótt skuldin sé meiri en að framan greinir er einnig heimilt að líta til þess ef umsækjandi hefur á síðustu tólf mánuðum greitt sem svarar tíu mánaða meðlagi miðað við gildandi meðlagsfjárhæð á því tímabili.

4. gr. Fjárhæð sjúkradagpeninga.

Fullir sjúkradagpeningar skulu nema 1.040 kr. á dag. Að auki greiðist viðbót, 285 kr. á dag, fyrir hvert barn innan 18 ára aldurs sem umsækjandi hefur á framfæri sínu, sbr. 3. gr.

5. gr. Greiðslutímabil sjúkradagpeninga og biðtími.

Sjúkratryggðir eiga rétt á sjúkradagpeningum frá og með 15. veikindadegi séu þeir óvinnufærir a.m.k. í 21 dag. Upphaf biðtímans miðast við þann dag sem óvinnufærni er staðfest af lækni.

Sjúkradagpeningar eru ekki greiddir lengur en í 52 vikur samtals á hverjum 24 mánuðum. Þó er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að dagpeningar skuli greiddir lengur ef ljóst er að umsækjandi verður innan skamms tíma (að hámarki tveggja mánaða) annað hvort vinnufær eða að unnt verður að meta örorku hans.

6. gr. Hlutfall sjúkradagpeninga vegna launaðrar vinnu.

Fullir dagpeningar greiðast þeim sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Helmingur dagpeninga greiðist þeim sem leggja niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en að minnsta kosti hálfs dags starfi. Sé lögð niður launuð vinna sem nemur minna en hálfs dags starfi greiðast dagpeningar er nema ¾ launataps, allt að helmingi dagpeninga.

Það skal ekki tálma greiðslu helmings eða fullra dagpeninga vegna launaðrar vinnu þótt umsækjandi geti sinnt léttu heimilisstarfi.

Nú tekur umsækjandi sem unnið hefur heils dags launaða vinnu upp allt að hálfs dags launað starf í afturbata og er þá heimilt að greiða honum helming dagpeninga meðan svo stendur á, þó ekki lengur en í þrjá mánuði.

7. gr. Sjúkradagpeningar vegna starfa við eigið heimili.

Sjúkradagpeningar vegna starfa við eigið heimili sem falla að fullu niður vegna veikinda, skulu nema helmingi fullra dagpeninga. Auk þess er heimilt að greiða allt að helming dagpeninga til viðbótar vegna útgjalda við heimilishjálp sem veitt er af öðrum en heimilismönnum. Slík útgjöld skulu sönnuð með gildum kvittuðum reikningum er tilgreini vinnutíma, greidd laun og kennitölu viðtakanda. Útgjöld umfram dagvinnukaup samkvæmt taxta hlutaðeigandi stéttarfélags teljast ekki með.

Umsækjandi sem fær greidda dagpeninga vegna launaðrar vinnu á ekki rétt á dagpeningum vegna heimilisstarfa en getur átt rétt á viðbót vegna útgjalda við heimilishjálp. Þó getur heildargreiðsla sjúkradagpeninga og viðbótar vegna heimilishjálpar aldrei numið meira en fullum dagpeningum.

8. gr. Sjúkradagpeningar til námsmanna.

Námsmenn í viðurkenndu námi geta átt rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi af völdum veikinda að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi náist. Gilda þá ákvæði reglugerðarinnar um sjúkradagpeninga vegna launaðrar vinnu eftir því sem við getur átt.

Að jafnaði skal við það miðað að námsmenn séu í að minnsta kosti 75% námi samkvæmt skilgreiningu viðkomandi skóla.

9. gr. Sjúkradagpeningar vegna fæðinga í heimahúsum.

Sjúkratryggingar greiða fulla sjúkradagpeninga í tíu daga frá fæðingu, ásamt viðbót vegna barna ef við á, til móður sem fætt hefur í heimahúsi. Skilyrði 2. og 3. gr. um óvinnufærni og að vinna hafi verið lögð niður eiga ekki við um dagpeninga samkvæmt þessari grein.

Aðrar bætur almannatrygginga, þar með taldar greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof, skerða ekki dagpeninga samkvæmt þessari grein.

10. gr. Sjúkradagpeningar vegna áfengis- og vímuefnameðferðar.

Heimilt er að greiða þeim sem er í áfengis- eða vímuefnameðferð á viðurkenndri stofnun allt að helming sjúkradagpeninga meðan á meðferð stendur, þrátt fyrir að skilyrði 2. gr. um launaða vinnu eða fullt starf við eigið heimili séu ekki uppfyllt. Skilyrði er að sjúklingur sé inniliggjandi eða á dagdeild en göngudeildarmeðferð fellur ekki hér undir.

11. gr. Samspil bóta o.fl.

Sjúkradagpeningar greiðast ekki þeim sem nýtur ellilífeyris, örorkulífeyris, þ.m.t. slysaörorkulífeyris, eða örorkustyrks almannatrygginga. Ef ellilífeyrir, örorkulífeyrir eða örorkustyrkur nemur lægri fjárhæð en þeir sjúkradagpeningar sem umsækjandi hefði ella átt rétt á fyrir tiltekið tímabil skal þó greiða dagpeninga sem nemur mismuninum.

Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og endurhæfingarlífeyrir, makabætur eða umönnunarbætur samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.

Sjúkradagpeningar eru ekki greiddir þeim sem á í verkfalli nema hann hafi átt rétt til dagpeninga áður en verkfall hófst.

Sjúkradagpeningar eru ekki greiddir þeim sem situr í fangelsi.

12. gr. Umsóknir um sjúkradagpeninga.

Sækja skal um sjúkradagpeninga samkvæmt reglugerð þessari til Sjúkratrygginga Íslands á því formi sem stofnunin ákveður. Umsækjanda er skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til sjúkradagpeninga, fjárhæð þeirra, greiðslu og endurskoðun.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt, að fengnu skriflegu samþykki umsækjanda, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda hjá skattyfirvöldum og greiðslur til umsækjanda hjá Tryggingastofnun ríkisins, Atvinnuleysistryggingasjóði, Vinnumálastofnun og hjá sambærilegum stofnunum erlendis þegar það á við með rafrænum hætti eða á annan hátt. Enn fremur er heimilt að afla upplýsinga um mat á örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins. Telji umsækjandi upplýsingar frá þessum aðilum ekki réttar skal hann leggja fram gögn því til staðfestingar.

Umsækjanda er skylt að tilkynna Sjúkratryggingum Íslands um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur sjúkradagpeninga. Ef gefnar eru rangar upplýsingar skal beita ákvæðum 14. gr.

Ef ekki reynist unnt að taka ákvörðun um rétt til sjúkradagpeninga, fjárhæð þeirra og greiðslu, svo og endurskoðun þeirra vegna skorts á nauðsynlegum upplýsingum sem rekja má til umsækjanda, er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að fresta ákvörðun og greiðslu sjúkradagpeninga þar til úr því er bætt. Stofnunin skal tafarlaust gera viðkomandi viðvart ef til frestunar kemur og skora á hann að veita nauðsynlegar upplýsingar.

13. gr. Ákvarðanir um sjúkradagpeninga.

Allar umsóknir um sjúkradagpeninga skulu afgreiddar svo fljótt sem kostur er og skulu sjúkradagpeningar reiknaðir frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til þeirra.

Sjúkradagpeningar skulu að jafnaði eigi ákvarðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði. Þó er heimilt að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.

Launþegar, sem milliríkjasamningar taka til, sem leggja niður launuð störf og fara af landi brott geta haldið rétti til sjúkradagpeninga að öðrum skilyrðum uppfylltum í allt að tvo mánuði eftir að störfum hér á landi lýkur. Skilyrði er að þeir hafi ekki hafið störf í öðru ríki sem Ísland hefur gert samning við.

Ákvarðaðir sjúkradagpeningar falla niður ef þeir eru ekki sóttir innan tólf mánaða, en ákvarða má dagpeninga á ný ef rökstudd umsókn berst.

Grundvöll réttar til sjúkradagpeninga má endurskoða hvenær sem er og samræma dagpeninga þeim breytingum sem orðið hafa.

14. gr. Ofgreiðslur og vangreiðslur sjúkradagpeninga.

Hafi Sjúkratryggingar Íslands ofgreitt sjúkradagpeninga samkvæmt reglugerð þessari skal stofnunin draga ofgreidda dagpeninga frá dagpeningum sem viðtakandi kann síðar að öðlast rétt til. Einnig á stofnunin endurkröfurétt á hendur viðtakanda samkvæmt almennum reglum. Ef ofgreiðsla stafar af sviksamlegu atferli viðtakanda skal hann greiða dráttarvexti á þá fjárhæð og reiknast þeir frá þeim tíma sem endurkröfuréttur stofnast.

Hafi Sjúkratryggingar Íslands vangreitt sjúkradagpeninga skal stofnunin greiða viðtakanda það sem upp á vantar.

15. gr. Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð sjúkradagpeninga er heimilt að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga skal vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því umsækjanda var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum Sjúkratrygginga Íslands skulu liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og veita starfsmenn stofnunarinnar nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra.

Sjúkratryggingar Íslands skulu láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar er nefndin telur þörf á.

16. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 12. og 13. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, gildir frá 1. október 2008.

Heilbrigðisráðuneytinu, 24. október 2008.

Guðlaugur Þór Þórðarson.

Vilborg Þ. Hauksdóttir.