Reglugerð um endurgreiðslu kostnaðar fyrir einnota áhöld og efni vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

1. gr. Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við einnota áhöld og efni vegna aðgerða hjá sérgreinalæknum í handlækningum, fyrirtækjum þeirra eða hópum sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Reglugerðin tekur til einnota áhalda og efna vegna aðgerða hjá sérgreinalæknum sem reka eigin starfsstofur utan sjúkrahúsa þegar þeir veita þjónustu einstaklingum sem sjúkratryggðir eru samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við einnota áhöld og efni vegna þjónustu sérgreinalækna tekur til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands. Sjúkratryggingar taka ekki til fegrunaraðgerða, sbr. reglugerð nr. 722/2009. Sjúkratryggingar Íslands annast framkvæmd reglugerðar þessarar.

2. gr. Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr. Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að endurgreiða einnota áhöld og efni vegna aðgerða hjá sérgreinalæknum, fyrirtækjum þeirra eða hópum sérgreinalækna, sbr. 1. gr., samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar, á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir frá 1. nóvember 2011 til og með 2931. febrúarmars 20122014 og er háð því að rekstur læknis uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar og lög um landlækni. Jafnframt skulu vera uppfylltar lágmarkskröfur Sjúkratrygginga Íslands vegna skurðstofureksturs utan sjúkrahúsa.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort læknir uppfylli kröfur og skilyrði 1. mgr.

4. gr. Endurgreiðslur.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða kostnað við einnota áhöld og efni að fullu, sbr. þó 2. mgr., skv. gjaldskrá sem stofnunin gefur út, sbr. 3. gr. Að auki greiðir stofnunin að fullu fyrir eftirfarandi samkvæmt framlögðum innkaupsreikningi:

1. Akkeri, skrúfur og plötur vegna bæklunaraðgerða.
2. Herníunet vegna kviðslitsaðgerða (gjaldskrárnr. 81-23A-03). Ef notuð eru net af gerðunum Brad-Perfix_Plug eða Surgipro-Mesh (SPM3) miðast endurgreiðsla við 1 stk. en ef notað er net af gerðinni Brad miðast endurgreiðsla við ¼ stk. pr. aðgerð.
3. Struva skokka með undirskokki vegna æðahnútaaðgerða (gjaldskrárnr. 81-25A-02 og 81-A5A-02) og Foam scleroseringar (gjaldskrárnr. 81-10A-06). Einungis er endurgreiddur einn skokkur fyrir hvern fót sem gerð hefur verið aðgerð á.
4. Hringheftara (gjaldskrárnr. 81-17A-05).

Kostnaður vegna efnis við svæfingar vegna tannlækninga er eingöngu greiddur vegna sjúklinga sem rétt eiga á endurgreiðslu vegna tannlækninga og í sömu hlutföllum og gildir um tannlækningarnar.

5. gr. Greiðslukvittanir.

Skilyrði fyrir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á reikningi (kvittun) fyrir einnota áhöld og efni vegna aðgerða hjá sérgreinalækni er að reikningurinn (kvittunin) sé afhentur í frumriti, sé á stöðluðu formi, fyrirfram tölusettur og á honum komi fram nafn og kennitala aðgerðarlæknis, sérgrein hans og læknanúmer. Ef svæfingarlæknir kemur að aðgerð skal nafn og kennitala hans einnig koma fram auk læknanúmers. Jafnframt skal koma fram hvar þjónustan var veitt, nafn og kennitala sjúklings, hvaða dag læknisverk fór fram, hvaða læknisverk var unnið, gjaldskrárliður, sbr. gjaldskrárnúmer sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og fjárhæð reiknings.

Ef sjúklingur hefur greitt reikning skal hann ásamt lækni hafa staðfest með undirskrift að greiðsla hafi verið innt af hendi samkvæmt reikningnum. Á reikningi (kvittun) skal koma fram ef um er að ræða læknisverk sem fellur utan sjúkratrygginga, sbr. 1. gr.

6. gr. Rafræn skil sérgreinalækna.

Í stað þess að gefa út reikning (kvittun) til sjúklings er sérgreinalæknum heimilt að senda með rafrænum hætti reikninga til Sjúkratrygginga Íslands fyrir einnota efni og áhöld. Greiðslur skulu miðast við heildarverð samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Þar sem sérgreinarlæknar vinna saman í hópi og/eða hafa sameiginlegan rekstur í fyrirtækisformi er þeim heimilt að óska eftir því að greiðsla renni til fyrirtækisins, en í nafni viðkomandi læknis, enda sé reikningur sendur inn af fyrirtækinu í nafni læknisins.

Við sendingu rafrænna reikninga ber að fara eftir færslulýsingu sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt. Tvær aðferðir koma til greina:

1. Læknir sendir geisladisk eða USB-lykil til Sjúkratrygginga Íslands með gögnum hvers mánaðar.
   Diskurinn/lykilinn verður að vera vel merktur með nafni læknis (læknastofu ef um fleiri en einn lækni er að ræða) og vinnustað. Jafnframt þarf að koma fram hvaða tímabil er um að ræða. Þó svo að reikningar berist til stofnunarinnar á þennan hátt verða frumrit reikninga og yfirlit einnig að berast henni á pappír nema annað verði sérstaklega samþykkt.
2. Læknir sendir reikninga rafrænt yfir netið. Berist reikningar til Sjúkratrygginga Íslands á þennan hátt þarf hann hvorki að senda frumrit reikninga á pappír né yfirlit.

Reikningar, sem sendir eru rafrænt af lækni, skulu berast Sjúkratryggingum Íslands í síðasta lagi 15. næsta mánaðar.

7. gr. Eftirlit.

Sérgreinalæknum er skylt að halda sjúkraskrár, sbr. lög nr. 55/2009 um sjúkraskrár. Læknum Sjúkratrygginga Íslands, eða hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum þegar það á við, skal heimilt að skoða þann hluta sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits með reikningsgerð á hendur stofnuninni. Jafnframt er sérgreinalæknum skylt að veita læknum, eða eftir atvikum hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands, þær upplýsingar og gögn sem stofnuninni eru nauðsynleg vegna eftirlitshlutverks hennar, sbr. 45. og 46. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sérgreinalæknum og/eða fyrirtækjum sameiginlegs rekstrar þeirra er jafnframt skylt að halda aðgerðabók, þar sem fram koma dagsetningar aðgerða; hvort um svæfingu, deyfingu með lyfjagjöf í æð eða eingöngu deyfingu hafi verið að ræða og auðkenni aðgerða samkvæmt gjaldskrá.

Þá skulu þessir aðilar ennfremur hafa sérstakan gjaldalið í bókhaldi sínu þar sem fram komi útlagður efniskostnaður og einnig greiðslur frá Sjúkratryggingum Íslands.

8. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 2. mgr. 38. gr. og 55. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, öðlast þegar gildi og tekur til kostnaðar við einnota áhöld og efni vegna þjónustu sem veitt er á tímabilinu 1. nóvember 2011 til og með 2931. febrúarmars 20122014.

 Velferðarráðuneytinu, 31. október 2011. 

 Guðbjartur Hannesson. 

 Anna Lilja Gunnarsdóttir.