Reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

1. gr. Hverjir eru sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi laga um lögheimili og aðsetur. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Með heimabyggð er átt við stað þar sem sjúkratryggður hefur lögheimili sitt.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur telst sjúkratryggður.

2. gr. Greiðsla ferðakostnaðar.

Þurfi sjúkratryggður að leita sér óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar utan heimabyggðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði hans samkvæmt reglugerð þessari. Staðfesting læknis eða ljósmóður, ef við á, þarf að liggja fyrir þess efnis að sjúkdómsmeðferðin sé ekki veitt í heimabyggð sjúkratryggðs.

Kostnaður vegna ferða til tannlækninga og tannréttinga þar sem sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði sjúkratryggðra, sbr. reglugerð nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar fellur einnig undir reglugerð þessa.

3. gr. Langar ferðir.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúkratryggðs á 12 mánaða tímabili, þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. 12 mánaða tímabilið hefst við fyrstu greiddu ferð sem samþykkt hefur verið af Sjúkratryggingum Íslands. Þegar að 12 mánaða tímabili eftir fyrstu greiddu ferð lýkur, markar fyrsta ferð sem samþykkt er eftir það upphaf nýs 12 mánaða tímabils. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildir ákvæðið um ferðir sem taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind eru í 1. mgr. ef um er að ræða alvarlega sjúkdóma, svo sem illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega hjartasjúkdóma, alvarlega sjúkdóma barna, alvarlega geðsjúkdóma, alvarleg vandamál í meðgöngu, tæknifrjóvgunarmeðferðir og tannlækningar, skv. IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Sjúkratryggingar Íslands taka einnig þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða, samkvæmt sömu skilyrðum og tilgreind eru í 1. mgr., þegar um er að ræða fyrirbyggjandi meðferð sem ætlað er að koma í veg fyrir illkynja sjúkdóma, hjá einstaklingum sem hafa verulegar auknar líkur á slíkum sjúkdómum vegna erfðaþátta. Sjúkratryggðir skulu leitast við að draga úr tíðni ferða m.a. með notkun sjúkrahótels í meðferðarbyggð. Endurgreiðsla flugferða takmarkast því við hámark tvær flugferðir á hverjum sjö dögum. Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða 2/3 hluta kostnaðar af fargjaldi með áætlunarferð eða sé eigin bifreið notuð 2/3 hluta kostnaðar sem miðast við kr. 31,61 á ekinn km. Greiðsluhluti sjúkratryggðs skal þó aldrei verða hærri en kr. 1.500 í hverri ferð. Ef hluti sjúkratryggðs fer yfir kr. 10.000 á 12 mánaða tímabili skal greiðsluhluti hans aldrei verða hærri en kr. 500 í hverri ferð það sem eftir er tímabilsins.

Sé um að ræða áætlunarferðir endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands fargjald fylgdarmanns samkvæmt ákvæðum þessarar greinar ef sjúkratryggður er yngri en 18 ára eða ef hann er ekki fær um að ferðast á eigin vegum. Ávallt er greitt fargjald fylgdarmanns með konu sem ferðast til þess að fæða barn, samkvæmt ákvæði 1. mgr. 3. gr., nema 2. mgr. eigi við. Greiðsluhluti skal miðast við samanlagðan kostnað sjúkratryggðs og fylgdarmanns.

4. gr. Stuttar og ítrekaðar ferðir.

Þegar um er að ræða nauðsynlegar ítrekaðar ferðir sjúkratryggðs vegna meðferðar á þeim alvarlegu sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 3. gr. endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands 3/4 hluta ferðakostnaðar með leigubifreið milli aðseturs sjúkratryggðs og meðferðarstaðar samkvæmt framlögðum kvittunum þótt vegalengd sé skemmri en 20 km, enda sé sjúkratryggður ekki fær um að ferðast með áætlunarbifreið eða almenningsvagni af heilsufarslegum ástæðum. Sé einkabifreið notuð í slíkum tilvikum endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands 2/3 hluta kostnaðar sem miðast við kr. 31,61 á ekinn km.

Með ítrekuðum ferðum er að jafnaði átt við tvær ferðir á fjórum vikum eða styttra tímabili.

5. gr. Ýmis sérákvæði.

Taki nauðsynleg sjúkdómsmeðferð fjarri heimili sjúkratryggðs a.m.k. 26 daga endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands samkvæmt ákvæðum 3. gr. ferðir sjúkratryggðs heim aðra hverja helgi. Sé sjúkratryggður yngri en 18 ára er heimilt að endurgreiða samkvæmt ákvæðum 4. gr. ferðir sjúkratryggðs heim hverja helgi.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða samkvæmt ákvæðum 3. gr. daglegar bílferðir foreldris eða nánasta aðstandanda, þegar um er að ræða vegalengd undir 200 km aðra leið, til að vitja sjúkratryggðs yngri en 18 ára á sjúkrahúsi. Endurgreiðsla ferða umfram 200 km vegalengd og flugferða takmarkast við eina ferð á viku.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða kostnað við ferðir vegna bráðatilvika sem farnar eru samkvæmt ákvörðun læknis og ekki er unnt að sinna á staðnum. Með bráðatilviki er átt við slys eða sjúkdóma sem eru þess eðlis að heilsu sjúkratryggðs er bráð hætta búin sé þeim ekki sinnt innan 48 stunda. Kostnaður vegna bráðatilviks er endurgreiddur óháð því hvort ferð er farin frá heimabyggð. Endurgreitt er samkvæmt ákvæðum 3. gr. Sjúkratryggingar Íslands endurgreiða kostnað við ferð sjúkratryggðs heim að loknum sjúkraflutningi. Endurgreitt er samkvæmt ákvæðum 3. gr.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að endurgreiða kostnað við ferðir foreldra eða nánustu aðstandenda alvarlega fatlaðra einstaklinga og sjúkratryggðra sem haldnir eru langvinnum og alvarlegum sjúkdómum, sbr. 2. mgr. 3. gr., til að sækja fræðslunámskeið og nauðsynlega fundi sem haldnir eru af opinberum aðilum og viðurkennd eru af Sjúkratryggingum Íslands. Endurgreitt er skv. 3. gr. og skal að jafnaði endurgreiða kostnað við tvær ferðir á 12 mánaða tímabili. Ef sjúkratryggður eða aðstandandi hans á sama heimili á ekki bifreið og ekki er unnt að nota almenningsfarartæki af heilsufarslegum ástæðum, t.d. vegna sýkingarhættu, endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands 3/4 hluta í nauðsynlegum kostnaði í ítrekuðum ferðum til sjúkdómsmeðferðar með leigubifreið allt að 20 km vegalengd eða leigu á bifreið hjá viðurkenndri bílaleigu.

Þurfi umsækjandi um örorkulífeyri eða endurhæfingarlífeyri að takast á hendur ferð til að mæta í viðtal eða skoðun vegna færnimats, örorkumats eða mats á endurhæfingarmöguleikum sem Tryggingastofnun ríkisins telur nauðsynlegt að fari fram, er heimilt að endurgreiða ferðakostnað samkvæmt ákvæðum 3. gr.

Sé sjúkratryggður í reglubundinni tíðri blóðskilunarmeðferð, a.m.k. tvö skipti í viku, endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands 95% kostnaðar í umsömdum hagkvæmum ferðum með leigubifreið, allt að 60 km vegalengd, vegna meðferðarinnar. Skilyrði er að sjúkratryggður sé ófær um að aka bifreið og að ekki sé unnt að nota almenningsfarartæki af heilsufarslegum ástæðum. Þátttaka í ferðakostnaði samkvæmt þessari grein kemur til viðbótar mögulegum ferðum sem falla undir 1. mgr. 3. gr. Sjúkratryggður skal leita hagkvæmustu leiðar og gera greiðslusamning við leigubílstjóra um framangreindar ferðir. Sjúkratryggingar Íslands geta óskað eftir afriti af slíkum samningi til staðfestingar.

6. gr. Endurgreiðsla.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða um rétt til endurgreiðslu ferðakostnaðar samkvæmt reglugerð þessari, þar á meðal um gildistíma ferðaheimildar. Berist Sjúkratryggingum Íslands ekki rafrænar upplýsingar í rauntíma vegna komu/innlagnar skal sjúkratryggður leggja fram staðfestingu á komu/innlögn eða afrit af reikningi frá þeim stað þar sem meðferð var veitt.

Sé um að ræða tvær ferðir umfram 20 km á tólf mánaða tímabili samkvæmt 1. mgr. 3. gr. skal læknir staðfesta að hann hafi þurft að vísa sjúkratryggðum til meðferðar utan heimabyggðar þar sem þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og ekki hafi verið unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum. Til þessa skal nota einfalt læknisvottorð, staðfesting á nauðsynlegri ferð sjúklings til meðferðar utan heimahéraðs, sem aðgengilegt er á vef Sjúkratrygginga Íslands.

Sé um að ræða stuttar ítrekaðar ferðir eða langar ítrekaðar ferðir vegna alvarlegra sjúkdóma, sbr. 3. gr. og 4. gr., skal læknir senda Sjúkratryggingum Íslands vottorð þar sem rök eru færð fyrir því að læknir í heimabyggð geti ekki sinnt tilfellinu. Í vottorðinu þarf að tilgreina sjúkdómsgreiningu og ICD-númer, sjúkrasögu í stuttu máli og fyrirhugaða meðferð. Hið sama gildir einnig um ferðir vegna fræðslunámskeiða, sbr. 4. mgr. 5. gr. og þegar sjúkratryggður getur ekki notað almenningsfarartæki af heilsufarslegum ástæðum, sbr. 6. mgr. 5. gr. Til þessa skal nota læknisvottorðið "skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands" sem aðgengilegt er á vef Sjúkratrygginga Íslands. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 2. og 3. mgr. skal að jafnaði liggja fyrir áður en ferð er farin nema um bráðatilvik sé að ræða.

Við endurgreiðslu skal framvísa farseðlum ef ferð er farin með flugi, ferju, áætlunarbifreið eða öðrum almenningsfarartækjum. Hið sama gildir um kvittanir fyrir greiðslu annars kostnaðar sem reglugerð þessi tekur til, þ. á m. vegna leigu á bifreið, leigubifreiða og fyrir greiðslu vegtolla. Umboð Sjúkratrygginga Íslands getur krafist kvittana fyrir kaupum á eldsneyti ef eigin bifreið er notuð.

Viðmiðunargjald á ekinn km samkvæmt 2. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 4. gr. breytist í hlutfalli við akstursgjald ríkisstarfsmanna samkvæmt auglýsingu ferðakostnaðarnefndar á hverjum tíma.

7. gr. Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð ferðakostnaðar er heimilt að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar.

8. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 1. og 2. mgr. 30. gr. og 55. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, öðlast gildi 1. janúar 2020. Jafnframt fellur úr gildi reglugerð nr. 871/2004, um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands, með síðari breytingum.