Reglugerð um styrki til kaupa á næringarefnum og sérfæði.

1. gr. Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um styrki sjúkratrygginga almannatrygginga til kaupa á lífsnauðsynlegum næringarefnum og sérfæði skv. 27. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingar Íslands annast framkvæmd reglugerðar þessarar.

Reglugerð þessi tekur ekki til efna sem eru skilgreind sem lyf skv. 2. tölul. 1. mgr. 5. gr. lyfjalaga nr. 93/1994, með síðari breytingum. Um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði fer samkvæmt reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði.

Sjúkratryggðir eiga rétt á styrkjum vegna næringarefna og sérfæðis samkvæmt reglugerð þessari. Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi ákvæði 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

2. gr. Skilgreiningar.

Með næringarefnum og sérfæði er átt við mat- og drykkjarvörur sem bæta orkuþörf viðkomandi, ýmist sem viðbót eða með því að koma í staðinn fyrir aðrar matvörur þegar veruleg vandkvæði eru við fæðuinntöku eins og við mikið lystarleysi, efnaskiptagalla, ofnæmi, frásogsvandamál o.fl.

3. gr. Réttur til styrkja.

Sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt á styrkjum frá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á næringarefnum og sérfæði.

Þeir sem búa á sambýli og eru sjúkratryggðir eiga sama rétt og þeir sem búa á einkaheimilum til styrks til kaupa á næringarefnum og sérfæði.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki styrki til kaupa á næringarefnum og sérfæði vegna þeirra sem dveljast á sjúkrastofnunum eða öldrunarstofnunum. Í þeim tilvikum skal viðkomandi sjúkrahús eða stofnun sjá hlutaðeigandi fyrir næringarefnum og sérfæði. Sjúkratryggingar Íslands greiða þó fyrir næringarefni og sérfæði fyrir einstaklinga með gildandi innkaupaheimild frá Sjúkratryggingum Íslands á meðan þeir dveljast á áðurnefndum stofnunum til skamms tíma (skammtímadvöl), þó að hámarki sex vikur, enda sé þörf fyrir vöruna ekki beinlínis vegna innlagnarinnar.

4. gr. Næringarefni og sérfæði.

Styrkir eru veittir til kaupa á þeim næringarefnum og sérfæði sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerð þessari. Þó er heimilt að veita styrk í skemmri tíma þegar um er ræða fyrirbura, sem fæðast fyrir 32 vikna meðgöngu og þarfnast næringaruppbótar þar til þeir hafa náð 40 vikna meðgöngualdri.

Í fylgiskjalinu er næringarefnum og sérfæði raðað eftir ákveðnu flokkunarkerfi sem er byggt á flokkunarkerfi hjálpartækja, EN ISO 9999:2002.

Styrkir eru eingöngu veittir til kaupa á lífsnauðsynlegum næringarefnum og sérfæði þegar sjúkdómar eða afleiðingar slysa valda verulegum vandkvæðum við fæðuinntöku og upptöku næringarefna og þegar um langvarandi þörf er að ræða, a.m.k. þrjá mánuði. Getur styrkur ýmist verið greiddur sem ákveðið hlutfall af verði næringarefnis eða sérfæðis og/eða ákveðin fjárhæð til kaupa á næringarefni eða sérfæði.

Þegar Sjúkratryggingar Íslands hafa gert samninga í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, er styrkur frá stofnuninni háður því að næringarefni eða sérfæði sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Stofnunin skal veita upplýsingar um aðila sem hún hefur gert samninga við og um hvaða næringarefni eða sérfæði er að ræða. Þegar samningar eru ekki fyrir hendi er leitað tilboða í einstök næringarefni og sérfæði eða gerðar verðkannanir og styrkveiting miðuð við það verð.

Sjúkratryggingar Íslands gefa út innkaupaheimild vegna næringarefna og sérfæðis sem gildir eftir atvikum frá sex mánuðum til fimm ára eða til ákveðins aldurs umsækjanda.

5. gr. Umsóknir um styrki.

Sækja þarf um styrki frá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á næringarefni og sérfæði á sérstökum eyðublöðum stofnunarinnar og skal það gert áður en fest eru kaup á þeim. Umsækjanda er skylt að veita stofnuninni allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til styrks, fjárhæð hans, greiðslu og endurskoðun.

Skilyrði er að lagt sé fram vottorð sérfræðings um nauðsyn næringarefnis eða sérfæðis. Í umsókn skal þannig ávallt koma fram mat læknis og/eða næringarráðgjafa eða næringarfræðings á þörf fyrir næringarefni og/eða sérfæði. Enn fremur skal koma fram lýsing á næringarvanda og rökstuðningur fyrir næringarefni og sérfæði. Þegar um er að ræða fyrstu umsókn er umsögn læknis nauðsynleg.

Ef breyting verður á sjúkdómsástandi/næringarvanda getur þurft nýtt læknisvottorð. Ætíð er krafist nýs læknisvottorðs með umsókn ef ekki er samræmi milli þeirra næringarefna og/eða sérfæðis sem um er sótt og þeirra læknisfræðilegu upplýsinga sem áður hafa borist með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands.

6. gr. Ákvarðanir um styrki.

Allar umsóknir um styrki vegna næringarefna og sérfæðis skulu afgreiddar svo fljótt sem kostur er. Ákvarðaðir styrkir falla niður ef þeir eru ekki nýttir innan tólf mánaða, en ákvarða má styrk á ný ef rökstudd umsókn berst.

7. gr. Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð styrks vegna næringarefna og/eða sérfæðis samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála skal vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því umsækjanda/aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum Sjúkratrygginga Íslands skulu liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og veita starfsmenn stofnunarinnar nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra.

Sjúkratryggingar Íslands skulu láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar er nefndin telur þörf á.

8. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, öðlast gildi 1. febrúar 2009. Jafnframt fellur úr gildi reglugerð nr. 625/2003, um styrki Tryggingastofnunar ríkisins til kaupa á næringarefnum og sérfæði, með síðari breytingum.