Mat og rannsókn
Embætti landlæknis metur tilkynningar sem berast um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu og hvort og hvernig beri að rannsaka þau. Rannsókn lýtur að því að finna á atvikinu skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að slíkt atvik endurtaki sig ekki.
Óvænt alvarleg atvik geta verið margvísleg og varðað allan feril sjúklings innan heilbrigðisþjónustunnar, það er móttöku, upplýsingagjöf, skoðun, greiningu, meðferð og eftirfylgni. Að baki óvæntum og alvarlegum atvikum liggja yfirleitt ýmsir samverkandi þættir, bæði mannlegir og kerfislægir. Embætti landlæknis þarf því jafnan að skoða alvarleg atvik út frá mörgum sjónarhornum, til dæmis með því að afla gagna og greinargerða frá þeim sem komu að atvikinu og jafnvel fara í vettvangsheimsóknir. Rannsóknir á alvarlegum atvikum hjá embætti landlæknis geta því verið mjög viðamiklar og tímafrekar - allt eftir því hvers eðlis atvikið er. Sérfræðingar embættis landlæknis, einkum læknar og hjúkrunarfræðingar, sjá um rannsóknina.
Algengar skýringar á alvarlegum atvikum eru skortur á verklagsreglum og/eða verkferlum á stofnunum, brestir í samskiptum og samstarfi milli heilbrigðisstétta eða heilbrigðisstofnana, krefjandi starfsaðstæður (mönnun, legurými, húsakostur) og ófullnægjandi rafræn kerfi sem heilbrigðisstéttir notast við.
Ábendingar um úrbætur
Í kjölfar rannsóknar á óvæntu alvarlegu atviki sendir embætti landlæknis frá sér ábendingar um úrbætur. Ábendingarnar taka eðlilega mið af þeim skýringum sem fundist hafa á atvikinu og er alla jafna beint að þeirri stofnun sem tilkynnti um atvikið. Í sumum tilvikum hefur niðurstaða tilkynnts atviks þó einnig leitt til ábendinga um úrbætur á annarri heilbrigðisstofnunum eða í stoðþjónustu heilbrigðisstofnana, til dæmis rafrænum kerfum. Dæmi um úrbætur eru endurskoðun leiðbeininga og verkferla, uppfærsla rafrænna kerfa, hermiþjálfun og efling öryggismenningar en hún nær m.a. til þátta eins og teymisvinnu og samskipta. Í fáeinum tilvikum hefur vanræksla verið talin meginorsakaþáttur atviks og hefur þá verið gripið til eftirlitsúrræða embættis landlæknis.
