Greiðsluþátttökukerfi - hvað þarf að borga fyrir heilbrigðisþjónustu?

Tilvísanakerfið

Sjúkratryggingar niðurgreiða eftirfarandi heilbrigðisþjónustu fyrir einstaklinga með tilvísun:

• Sérgreinalæknaþjónustu barna, rannsóknir, geisla- og myndgreiningar

  - heimilis- eða heilsugæslulæknir gefur út tilvísun

• Sjúkraþjálfun, talþjálfun og iðjuþjálfun hjá öllum aldurshópum
  - læknir eða sjúkraþjálfari á heilsugæslustöð gefur út tilvísun

• Sálfræðiþjónustu barna hjá sálfræðingum sem eru með samning við Sjúkratryggingar

  - tilvísun þarf að vera frá ákveðnum tilvísunarteymum eða barnageðlæknum

Greiðsluþátttaka vegna augasteinaaðgerða, ljósameðferða á húð og sértækra lýtaaðgerða er háð fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga.

Tilvísun til sérgreinalækna

• Bráða- og vaktþjónusta barnalækna, þjónusta kvensjúkdómalækna og þjónusta augnlækna verður gjaldfrjáls fyrir börn og þannig er ekki þörf á tilvísunum

• Enn er þörf fyrir tilvísun barna (yngri en 18 ára) til annarra sérgreinalækna

• Sérgreinalæknir, sem fengið hefur tilvísun frá heimilis- eða heilsugæslulækni, getur nú vísað barni til annars sérgreinalæknis ef hann telur að það þurfi á annars konar sérfræðiþjónusta að halda

• Ekki er þörf á tilvísun heimilis- eða heilsugæslulæknis í myndgreiningar- og rannsóknarþjónustu

• Sjúkrahúslæknir getur nú vísað barni til sérgreinalæknis

• Heimilt er að gefa út tilvísun fyrir börn með langvinna sjúkdóma eða fötlun sem gildir að 18 ára aldri ( í stað 10 ára í senn)

Tilvísun í sjúkraþjálfun

• Læknir eða sjúkraþjálfari á heilsugæslustöð gefur út tilvísun.

• Tilvísun gefur 15 skipta heimild í eitt ár frá upphafi meðferðar.

• Einstaklingur velur sér sjúkraþjálfara. Tilvísun er skilað til sjúkraþjálfara eða sjúkraþjálfari sækir tilvísunina rafrænt. Sjúkraþjálfari sendir tilvísun til Sjúkratrygginga.

• Börn yngri en 18 ára með tilvísun frá lækni greiða ekki fyrir þjónustuna miðað við gjaldskrá Sjúkratrygginga.

• Almennir notendur, aldraðir og öryrkjar greiða samkvæmt greiðslustöðu.

• Sjúkraþjálfari metur hvort þörf er á fleiri skiptum til að ljúka meðferð og sækir um til Sjúkratrygginga sé þess þörf.

Tilvísun í talþjálfun

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga vegna frávika í málþroska og framburði einskorðast við börn sem eru með meiri háttar frávik. Nánar um skilgreiningu á meiri háttar frávikum í rammasamningi við talmeinafræðinga.

Samkomulag er um aðkomu sveitarfélaga að talþjálfun hjá börnum með minni frávik og fellur sú meðferð því ekki undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga.

• Börn yngri en 18 ára með tilvísun frá lækni og greiningu og mat frá talmeinafræðingi fá talþjálfun gjaldfrjálst að uppfylltum skilyrðum. Fyrirfram samþykki þarf frá Sjúkratryggingum.

• Almennir notendur, aldraðir og öryrkjar greiða samkvæmt greiðslustöðu sinni í greiðsluþátttökukerfinu.

• Tilvísun gefur 15 skipta heimild í eitt ár frá upphafi meðferðar.

• Einstaklingur velur sér talmeinafræðing og kemur tilvísun til hans.

• Sjúkratryggingar taka þátt í einni greiningu á hverju 12 mánaða tímabili og ráðgjöf í tvö skipti skv. nánari skilyrðum í rammasamning talmeinafræðinga.

• Talmeinafræðingur metur hvort þörf er á fleiri skiptum til að ljúka meðferð og sækir um til Sjúkratrygginga sé þess þörf.

Tilvísun í iðjuþjálfun

• Börn yngri en 18 ára með tilvísun frá lækni fá iðjuþjálfun gjaldfrjálst, annars þarf að greiða fyrir þau 30% af gjaldskrá.

• Almennir notendur, aldraðir og öryrkjar greiða samkvæmt greiðslustöðu sinni í greiðsluþátttökukerfinu.

• Tilvísun gefur 15 skipta heimild í eitt ár frá upphafi meðferðar.

• Samningur er við Sjúkratryggingar um þjónustu iðjuþjálfa við Æfingastöðina, Gigtarfélagið og Bjarg Akureyri.

• Iðjuþjálfi metur hvort þörf er á fleiri skiptum til að ljúka meðferð og sækir um til Sjúkratrygginga sé þess þörf.

Tilvísun í húðmeðferð

• Læknir gefur út tilvísun í ljósameðferð

• Lasermeðferð er háð fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga samkvæmt reglugerð 722/2009 um lýtalækningar

Sálfræðiþjónusta barna

• Tilvísun gildir eingöngu hjá sálfræðingum sem eru með samning við Sjúkratryggingar

• Tilvísun þarf að vera frá ákveðnum greiningarteymum eða barnageðlæknum

Lýtalækningar

• Sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt á greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra lýtalækninga. Sjá upplýsingar um samþykktar meðferðir í reglugerð nr. 722/2009 og fylgiskjal reglugerðar

• Áður en meðferð hefst þarf að sækja um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga. Svar við umsókn berst í Stafræna pósthólf umsækjanda.

• Ef umsókn er samþykkt er greitt skv. stöðu í greiðsluþátttökukerfinu

Augasteinsaðgerðir

Einstaklingur þarf að uppfylla ákveðin skilyrði fyrir augasteinsaðgerð með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga.

Þrír aðilar hafa gert samning við Sjúkratryggingar um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerða: Landspítali háskólalsjúkrahús (LSH), Sjúkrahúsið á Akureyri (SAK) og Lentis ehf; Davíð Þór Bragason og Keith Fogg

• Aðgerð á LSH: Ekki þarf að hafa samband við Sjúkratryggingar fyrirfram. Rukkað er samkvæmt greiðslustöðu.

• Aðgerð á SAK: Augnlæknir sendir umsókn um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga til samþykktar.

• Ef umsókn er samþykkt er greitt samkvæmt stöðu í greiðsluþátttökukerfinu.