Hluturinn sem einstaklingur greiðir fyrir lyf minnkar eftir því hversu mikið hann hefur greitt fyrir lyf á hverju 12 mánaða tímabili. Greiðsluþátttökuþrepin sem lækka kostnað einstaklingsins eru fimm. Einungis lyf með greiðsluþátttöku teljast með í útreikningi greiðsluþátttökuþrepa.
Tólf mánaða greiðslutímabil byrjar við fyrstu lyfjakaup eftir að fyrra tólf mánaða tímabili lýkur.
Niðurgreiðsla Sjúkratrygginga miðast við lægsta hámarksverð samheitalyfja. Ef dýrara lyf er valið þá greiðir einstaklingur mismuninn. Sá kostnaður fellur ekki undir greiðsluþrep. Hægt er að sjá lyfjaverð inni á lyf.is
Lyfjastofnun ákveður hvaða lyf Sjúkratryggingar niðurgreiða.
Dæmi: Ef einstaklingur kaupir lyf í fyrsta skipti 10. apríl 2024 þá endar það 12 mánaða tímabil 9. apríl 2025. Ef hann kaupir næst lyf með greiðsluþátttöku 20. maí 2025 þá hefst nýtt 12 mánaða tímabil sem endar 19. maí 2026.
Ath: Breyting var gerð á greiðsluþátttökukerfi lyfja þann. 1. janúar 2026. Með breytingunni var bætt þrepi við greiðsluþátttökukerfið. Í fyrsta þrepi greiðir einstaklingur lyf að fullu, í öðru þrepi greiðir hann 40% af verði lyfja, í þriðja þrepi greiðir hann 15% af verði lyfja og í fjórða þrepi 7,5%. Þegar lyfjakostnaður hefur náð hámarki, það er 62.000 kr. hjá almennum greiðendum og 41.000 kr. hjá afsláttarhópum, þá fær hlutaðeigandi lyf að fullu greidd af Sjúkratryggingum (fimmta þrep) það sem eftir er af tímabilinu. Greiðslutímabil sem eru í gildi um áramótin 2025-2026 verða ekki leiðrétt og einstaklingar ljúka þeim óbreyttum. Allir sem hefja nýtt greiðslutímabil á árinu 2026 munu hins vegar greiða samkvæmt nýja þrepakerfinu.
Almenn greiðsluþátttaka einstaklings:
Þrep: Einstaklingur greiðir 100% upp að 22.800 krónum.
Þrep: Einstaklingur greiðir 40% af verði lyfja upp að 29.680 krónum.
Þrep: Einstaklingur greiðir 15% af verði lyfja upp að 36.730 krónum
Þrep: Einstaklingur greiðir 7,5% af verði lyfja upp að 62.000 krónum (hámarksgreiðsla).
Þrep: Einstaklingur greiðir 0% af verði lyfja.
Aldraðir 67 ára og eldri, örorkulífeyrisþegar, börn og ungmenni yngri en 22 ára
Þrep: Einstaklingur greiðir 100% upp að 11.400 krónum.
Þrep: Einstaklingur greiðir 40% af verði lyfja upp að 16.840 krónum.
Þrep: Einstaklingur greiðir 15% af verði lyfja upp að 21.640 krónum.
Þrep: Einstaklingur greiðir 7,5% af verði lyfja upp að 41.000 krónum (hámarksgreiðsla).
Þrep: Einstaklingur greiðir 0% af verði lyfja.
Greiðsluþrepin eiga bara við um lyf sem Sjúkratryggingar niðurgreiða (almennt eða vegna lyfjaskírteinis).
Frá 1. janúar 2026 mun greiðsluþátttaka ákveðinna lyfja miðast við ráðlagðan hámarksskammt samkvæmt markaðsleyfi lyfs hér á landi. Ef notkun fer yfir hámarksskammt þá fæst ekki greiðsluþátttaka í þeim skammti sem er umfram. Ráðlagður hámarksskammtur samkvæmt markaðsleyfi lyfja er sá skammtur sem talinn er bæði öruggur og gagnlegur samkvæmt rannsóknum og gögnum sem lyfjaframleiðandi leggur fram í umsókn um markaðsleyfi. Á vefsvæði lyf.is er hægt að sjá ráðlagða skammta lyfja.
Ef lyfjanotkun er samkvæmt ráðlögðum hámarksskammti þá fæst greiðsluþátttaka samkvæmt greiðsluþátttökukerfi lyfja en ef notkun er yfir hámarsskammti þá fæst ekki greiðsluþátttaka í þeim skammti sem er umfram. Þegar lyf eru afgreidd úr apótekum þá er greiðsluþátttakan reiknuð út frá stöðu einstaklings í greiðsluþátttökukerfi lyfja og út frá fyrri reikningum sem hafa verið sendir til Sjúkratrygginga. Við hverja afgreiðslu eru reikningar (lyfja úttektir) skoðaðir þrjá mánuði aftur í tímann. Þegar heildarnotkun á tímabilinu fer yfir hámarksskammt fellur greiðsluþátttakan niður og einstaklingur greiðir sjálfur fyrir þann skammt sem er umfram. Lyfjanotkun sem er grundvöllur mats á því hvort hámarksskammti hafi verið náð á tímabilinu byrjar að reiknast frá 1. janúar 2026. Frá og með 1. apríl 2026 hættir greiðsluþátttaka í þeim hluta sem er umfram ráðlagðan hámarksskammt.
Sjúkratryggingar fá daglega upplýsingar um greiðslur einstaklinga í apótekum. Ef einstaklingur hefur greitt of mikið fyrir lyf eða ef réttindastaða hans hefur breyst á 12 mánaða tímabilinu þá endurreiknast greiðslustaða sjálfvirkt einu sinni í viku.
Endurgreiðsla er lögð inn á bankareikning einstaklingsins og hann fær tilkynningu í tölvupósti.
Lyfjaskírteini veita greiðsluþátttöku í lyfjum sem annars eru ekki með greiðsluþátttöku. Telji læknir að einstaklingur uppfylli skilyrði samkvæmt gildandi vinnureglum getur hann sótt um lyfjaskírteini rafrænt.
Ef lyfjaskírteinið er samþykkt þá er greitt sama hlutfall af því lyfi og öðrum lyfjum miðað við stöðu einstaklingsins í þrepakerfinu.
Alltaf er hægt að sjá upplýsingar um stöðu lyfjaskírteinis á Mínum síðum. Einnig er hægt að sjá lyfjaskírteini fyrir börn með því að skipta yfir á þeirra síðu í Mínum síðum.
Hvernig er ferlið?
Læknir sendir inn umsókn. Hægt er að sjá umsóknina á Mínum síðum.
Afgreiðsla tekur allt að 3 vikur.Ef það stendur „Nei“ og „Umsókn í vinnslu“ þá er ekki búið að ganga frá umsókninni.
Umsókn samþykkt. Ef umsókn er samþykkt þá þarf læknir að gefa út lyfseðil. Þegar lyfseðill er tilbúinn er hægt að kaupa lyfið með greiðsluþátttöku.
Ef það þarf að endurnýja lyfjaskírteini þá sendir læknir inn aðra umsókn.
