Greiðsluþátttaka vegna tannlækninga

Lífeyrisþegar og börn geta sótt sér tannlæknaþjónustu til annara landa innan EES, Bretlands og Sviss og sótt í kjölfarið um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í tannlæknareikningunum.

Aðrir sjúkratryggðir einstaklingar eiga ekki rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga varðandi tannlækningar nema vandinn sé það alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss en í þeim tilvikum þarf að sækja um fyrirfram samþykki til Sjúkratrygginga.

Skilyrði greiðsluþátttöku er að heilbrigðisþjónustan sé samsvarandi þeirri sem er í boði hér á landi. Heimild til greiðsluþátttöku byggir á svokallaðri landamæratilskipun (cross border health care directive 2011/24/EU). Tilgangur tilskipunarinnar er að veita EES-borgurum rétt til að sækja heilbrigðisþjónustu í hvaða landi EES-svæðisins sem er og fá sömu endurgreiðslu og ef þjónustan hefði verið veitt í heimalandi.

Endurgreiðsla almennra tannlækninga

Ekki er þörf á að sækja um samþykki áður en meðferð á almennum tannlækningum fer fram erlendis. Sótt er um endurgreiðslu á tannlæknakostnaðinum eftir að meðferð hefur farið fram.

Frá 1. febrúar 2024 er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga 75% af almennum tannlækningum lífeyrisþega, í samræmi við samning um tannlækningar og með þeim takmörkunum sem þar koma fram. Það sama á við um greiðsluþátttöku í erlendum tannlæknareikningum sé meðferð sótt innan EES-landa, Bretlands eða Sviss.

Undir almennar tannlækningar falla meðal annars skoðun, greining, röntgenmyndir, reglulegt eftirlit, tannviðgerðir, rótfyllingar, tannholdslækningar, úrdráttur tanna og laus tanngervi.

Athugið að föst tanngervi í tenntan góm framan við 12 ára jaxla falla ekki undir þetta, t.d. krónur og tannplantar. Veittur er styrkur vegna þess upp í kostnað, að hámark 144.872 kr. á hverju 12 mánaða tímabili sem miðast við meðferðardag verks.

Sjúkratryggingar endurgreiða í samræmi við gjaldskrá Sjúkratrygginga sem er aðgengileg undir: Gjaldskrá og bótafjárhæðir.

Athugið að Sjúkratryggingum er ekki heimilt að greiða meira en raunkostnað.

Umsókn um endurgreiðslu á erlendum tannlæknakostnaði

Einstaklingur greiðir fyrir tannlæknaþjónustuna og sækir um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í kjölfar meðferðar.

Eftirfarandi gögnum þarf að skila inn ásamt umsókn um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðs:

• Viðurkenndur reikningur úr bókhaldskerfi þjónustuveitanda þar sem kemur fram nákvæm sundurliðun á unnum verkum, þ.m.t.:

  • dagsetningar hvers verks fyrir sig

  • verð hvers verks fyrir sig

  • númer þeirra tanna sem voru meðhöndlaðar í hverju verki

  • heiti flata tanna ef um viðgerð/fyllingu/uppbyggingu er að ræða

  • fjöldi rótarganga ef um rótarfyllingu er að ræða

  • fjöldi tanna í tanngervi ef um tanngervi er að ræða

• Greiðslustaðfesting/ar

• Röntgenmynd/ir

  • Ef úrdráttur var framkvæmdur verður röntgenmynd áður en úrdráttur fór fram að fylgja

  • Ef ísetning tannplanta var framkvæmd verður röntgenmynd eftir að ísetningu er lokið að fylgja

Sjúkratryggingar hafa heimild til að óska eftir frekari gögnum ef þörf krefur.

Athugið að Sjúkratryggingar geta óskað eftir að einstaklingar láti þýða gögn sem eru ekki á ensku eða íslensku og sá kostnaður er ekki endurgreiddur af Sjúkratryggingum. Við bendum einstaklingum á að biðja alltaf um öll gögn á ensku.

Ekki er tekið við kostnaðar- eða meðferðaráætlunum til útreiknings á greiðsluþátttöku.

Almennur afgreiðslutími umsóknanna er 12-16 vikur frá því að öll nauðsynleg gögn berast.

Umsóknarskyld verk

Í vissum tilfellum þarf að liggja fyrir fyrirfram samþykkt umsókn áður en meðferð er veitt. Annars hafa Sjúkratryggingar ekki heimild til að endurgreiða kostnaðinn. Sömu kröfur eru gerðar til fyrirfram samþykktrar umsóknar vegna tannlækninga erlendis og á Íslandi.

Í kafla II í gjaldskrá Sjúkratrygginga vegna tannlækninga má finna öll þau verk sem greiðast aðeins að undangenginni umsókn. Sem dæmi um slíkt eru tannplantar í tannlausan góm og svæðisbundin sneiðmynd af kjálkabeini (CBCT).

Frá og með 1. september 2024 er greiðsluþátttaka vegna ísetningu tannplanta í tannlausan góm framvegis háð fyrir fram samþykktri umsókn til Sjúkratrygginga.

Einstaklingur þarf þá að senda inn fullnægjandi gögn til þess að hægt sé að taka umsóknina til skoðunar:

• Útfyllt umsókn um samþykki fyrir meðferð vegna tannlæknaverks erlendis

• Vottorð tannlæknis eða viðeigandi myndgreining sem sýnir fram á meðferðarþörf og að áætluð meðferð sé í samræmi við ástand kjálkabeins.

  • Upplýsingar um svæði fyrirhugaðra tannplanta verða að koma fram

Sjúkratryggingar hafa heimild til að óska eftir frekari gögnum ef þörf krefur.

Umsókn um samþykki fyrir meðferð vegna tannlæknaverks erlendis má nálgast undir Eyðublöð og vottorð - Réttindi milli landa.

Almennur afgreiðslutími umsóknanna er 2-4 vikur.

Ferðakostnaður

Sjúkratryggingar taka ekki þátt í ferða- og uppihaldskostnaði vegna tannlækninga erlendis.

S1-vottorð

Ekki er heimilt að endurgreiða erlendan sjúkrakostnað sem fellur til í búsetulandi einstaklings þar sem S1-vottorð er í gildi. Eingöngu er heimilt að endurgreiða erlendan sjúkrakostnað vegna tímabundinnar dvalar sbr. 33. gr. laga nr. 112/2008, vegna námsmanna eða þegar tilgangur dvalar er að fá meðferð í öðru landi en búsetulandi sbr. 23. gr. og 23a. gr. laga nr. 112/2008.

Fari einstaklingur með S1-vottorð í gildi til annars lands innan EES (annað en búsetuland) þá er hægt að sækja um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga.

Nánari upplýsingar um S1-vottorð má finna hér: Sjúkratryggingar við flutning frá Íslandi | Ísland.is