Hvað þarf að sækja um fyrir fram?

Greiðsluþátttaka í eftirfarandi tannlæknaverkum er háð því að sótt hafi verið um samþykki Sjúkratrygginga og að einstaklingur hafi fengið umsóknina samþykkta áður en meðferð fer fram. Öll þau verk sem eru skráð í Gjaldskrá II (bls. 6) þarf að sækja um fyrir fram.

Dæmi um algeng verk eru:

• Tannplantar í tannlausa góma.

• Svæðisbundin sneiðmynd af kjálkabeini.

• Meðferð vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma.

Almennur afgreiðslutími umsókna um samþykki fyrir ofangreindri tannlæknameðferð erlendis er allt að 6-8 vikur eftir að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar hafa borist til Sjúkratrygginga. Nauðsynleg gögn og upplýsingar vegna tannlæknaverka sem háð eru fyrir fram samþykki eru:

• Útfyllt umsókn um samþykki fyrir meðferð vegna tannlæknaverks erlendis.

• Vottorð tannlæknis, eða viðeigandi myndgreining, sem sýnir fram á meðferðarþörf og að áætluð meðferð sé í samræmi við ástand kjálkabeins. Athugið að öll skjöl skulu merkt nafni/kennitölu og vera dagsett.

• Upplýsingar um tannstæði fyrirhugaðrar meðferðar verða að koma fram.

Öll gögn þurfa að berast á íslensku eða ensku. Sé ekki hægt að fá gögn frá tannlæknastofu erlendis afhent á íslensku eða ensku geta einstaklingar fengið skjölin þýdd af löggiltum þýðanda. Athygli er vakin á því að kostnaður við þýðingarvinnu er ekki endurgreiddur af Sjúkratryggingum. Sérstök athygli er vakin á því að þýðingar framkvæmdar af gervigreind sem ekki eru auðskiljanlegar teljast ekki fullnægjandi.

Sjúkratryggingar hafa heimild til að óska eftir frekari gögnum ef þörf krefur. Athygli er vakin á því að einstaklingur ber sjálfur ábyrgð á því að öll nauðsynleg gögn, sem og önnur gögn sem kallað gæti verið eftir, berist til Sjúkratrygginga. Ef ekki berast fullnægjandi gögn svo hægt sé að leggja mat á umsókn verður umsóknin ekki tekin til efnislegrar skoðunar.

Greiðsluþátttaka í tannlækningum er metin á grundvelli laga um sjúkratryggingar, reglugerða um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga, vinnureglna Sjúkratrygginga og gildandi samninga, aðgerðaskráa og gjaldskráa milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands. Einstaklingar sem sækja sér tannlæknisþjónustu innan EES, Bretlands og Sviss fá greiðsluþátttöku metna á grundvelli ofangreindra heimilda, ekki á grundvelli gjaldskrár erlendrar tannlæknastofu.

Gervigómar

Sjúkratryggingar greiða 75% af bæði kostnaði tannlæknis og tannsmiðs vegna smíði gervigóma (heilgóma, plantagóma eða stálparta) lífeyrisþega á sex ára fresti. Einnig er greitt fyrir fóðrun góma á þriggja ára fresti.

Greiðist án umsóknar fyrir lífeyrisþega en annars aðeins að undangenginni samþykkt á umsókn.

Föst tanngervi og tannplantar í tenntan góm

Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða kostnað lífeyrisþega vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm.

Tenntur gómur: Ein eða fleiri eigin tennur í efri góm eða neðri góm.

146.677 króna styrkur er veittur vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm framan við 12 ára jaxla á hverju 12 mánaða tímabili sem miðast við meðferðardag.

Sjúkratryggingar taka ekki þátt í kostnaði við endurgerð tannplanta eða fastra tanngerva ef minna en tíu ár eru liðin frá því að tannplanti eða fast tanngervi var sett á sömu tönn eða tannstæði.

Tannplantar í tannlausan góm

Sjúkratryggingar greiða 75% af kostnaði lífeyrisþega við ísetningu tannplanta í tannlausan góm til stuðnings tanngervi. Einnig er heimilt að taka þátt í kostnaði við fast tanngervi.

Tannlaus gómur: Engin eigin tönn í efri eða neðri góm.

Þörf er á samþykki Sjúkratrygginga áður en meðferð hefst.

Ef umsókn er samþykkt niðurgreiða Sjúkratryggingar 2 fyrstu tannplanta í neðri góm og fyrstu 4 tannplanta í efri góm.

Sjúkratryggingar taka ekki þátt í kostnaði við ísetningu tannplanta í tenntan og tannlausan góm á sama 12 mánaða tímabili.

Ekki er þörf á að sækja um samþykki áður en nauðsynlegar almennar tannlækningar barna og lífeyrisþega fara fram innan EES, Bretlands og Sviss, aðrar en þær sem tilgreindar eru sem umsóknarskyldar að ofan. Allar almennar tannlækningar má finna í Gjaldskrá I.

Dæmi um amennar tannlækningar eru meðal annars:

• Skoðun.

• Greining.

• Röntgenmyndir.

• Reglulegt eftirlit.

• Tannviðgerðir.

• Rótfyllingar.

• Tannholdslækningar.

• Úrdráttur tanna.

• Laust tanngervi.

Sótt er um endurgreiðslu á útlögðum tannlæknakostnaði eftir að meðferð fer fram. Einstaklingar sem hafa fengið samþykki Sjúkratrygginga fyrir umsóknarskyldri meðferð erlendis þurfa einnig að sækja um endurgreiðslu á kostnaði vegna þeirrar meðferðar þegar hún hefur farið fram.

Athugið að föst tanngervi eins og krónur og tannplantar í tenntan góm framan við 12 ára jaxla falla ekki undir almenna 75% greiðsluþátttöku lífeyrisþega, heldur er veittur styrkur fyrir slíkum verkum upp í kostnað að hámarki 146.677 kr. á hverju 12 mánaða tímabili. Tímabilið miðast við meðferðardag verks. Ekki er umsóknarskylda vegna fastra tanngerva né tannplanta í tenntan góm.

Í öllum tilvikum þarf að berast undirrituð umsókn um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar ásamt nauðsynlegum fylgigögnum, en mismunandi getur verið hvaða fylgigögnum er þörf á eftir því hvaða meðferð er um að ræða. Lestu vandlega yfir gátlistann hér að neðan og gakktu úr skugga um að öll nauðsynleg gögn, eftir því hvaða meðferð á við, fylgi með umsókninni þinni.

Sjúkratryggingar hafa heimild til að óska eftir frekari gögnum ef þörf krefur. Ef nauðsynleg gögn/upplýsingar berast ekki munu Sjúkratryggingar kalla eftir gögnum einu sinni í gegnum gátt umsækjanda á island.is.

Almennur afgreiðslutími umsóknanna er allt að 16-24 vikur frá því að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar hafa borist til Sjúkratrygginga. Krefjist mál þitt frekari gagnaöflunar hefst bið eftir afgreiðslu ekki fyrr en fullnægjandi gögn hafa borist.

Til þess að mál þitt verði tekið til skoðunar þurfa í öllum tilvikum að berast:

• Útfyllt umsóknareyðublað, og

• Sundurliðaður reikningur, og

• Greiðslustaðfestingar, og

• Eftir atvikum

  önnur nauðsynleg gögn.

Nánari útskýringar á nauðsynlegum gögnum:

1. Útfyllt umsóknareyðublað um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar.

2. Viðurkenndur reikningur úr bókhaldskerfi þjónustuveitanda þar sem kemur fram nákvæm sundurliðun á unnum verkum:

• Dagsetningar hvers verks fyrir sig.

• Verð hvers verks fyrir sig.

• Númer þeirra tanna sem voru meðhöndlaðar í hverju verki.

• Heiti flata tanna, ef um fyllingu/viðgerð/uppbyggingu er að ræða.

• Fjöldi rótarganga, ef um rótfyllingu er að ræða.

• Fjöldi tanna í tanngervi, ef um tanngervi er að ræða.

3. Greiðslustaðfestingar sem stemma við útgefna reikninga.

4. Dæmi um nauðsynleg gögn eftir meðferðum

• Úrdráttur tanna(r):

  • Röntgenmynd sem tekin var áður en úrdráttur var framkvæmdur.

  • Upplýsingar um númer tanna sem voru dregnar úr.

• Fylling/viðgerð/uppbygging tanna(r):

  • Upplýsingar um númer þeirra tanna sem fyllt var í.

  • Upplýsingar um heiti flata sem fyllt var í á hverri tönn.

• Rótfylling tanna(r)

  • Upplýsingar um númer þeirra tanna sem voru rótfylltar.

  • Upplýsingar um fjölda rótarganga sem fyllt var í á hverri tönn.

• Ísetning tannplanta

  • Upplýsingar um þau tannstæði sem tannplantar voru settir í.

• Föst tanngervi (t.d. krónur, brýr)

  • Upplýsingar um númer tanna sem föst tanngervi voru sett á.

• Laus tanngervi (t.d. gervigómar)

  • Upplýsingar um svæði góms (efri, neðri)

Athugið að listinn er ekki tæmandi, en inniheldur dæmi um algengustu gögnin sem þörf er á. Sé þörf á öðrum gögnum vegna þíns máls munu Sjúkratryggingar óska eftir þeim.

Umsækjandi ber sjálfur ábyrgð á því að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar, sem þörf er á svo hægt sé að leggja mat á málið, berist Sjúkratryggingum innan tilskilinna tímamarka. Bent er á að Sjúkratryggingum er ekki heimilt að ákvarða greiðsluþátttöku í tannlækningum og tannréttingum lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun berast stofnuninni. Umsókn verður ekki tekin til efnislegrar skoðunar fyrr en fullnægjandi upplýsingar og gögn hafa borist.

Öll gögn þurfa að berast á íslensku eða ensku. Sé ekki hægt að fá gögn frá tannlæknastofu erlendis afhent á íslensku eða ensku geta einstaklingar fengið skjölin þýdd af löggiltum þýðanda. Athygli er vakin á því að kostnaður við þýðingarvinnu er ekki endurgreiddur af Sjúkratryggingum. Sérstök athygli er vakin á því að þýðingar framkvæmdar af gervigreind sem ekki eru auðskiljanlegar teljast ekki fullnægjandi.

Gögnum skal skilað í gegnum Gagnaskil einstaklinga, til þjónustumiðstöðvar Sjúkratrygginga eða til umboðsaðila Sjúkratrygginga um land allt (s.s. Sýslumenn). Ekki er tekið við gögnum í gegnum tölvupóst.

Sjúkratryggingar taka ekki þátt í ferða- og uppihaldskostnaði vegna tannlækninga erlendis.

Ekki er heimilt að endurgreiða erlendan sjúkrakostnað sem fellur til í búsetulandi einstaklings þar sem S1-vottorð er í gildi. Eingöngu er heimilt að endurgreiða erlendan sjúkrakostnað vegna tímabundinnar dvalar, vegna námsmanna eða þegar tilgangur dvalar er að fá meðferð í öðru landi en búsetulandi.

Fari einstaklingur með S1-vottorð í gildi til annars lands innan EES (ekki búsetuland) er hægt að sækja um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga.