Sjúkratryggingar
Sjúklingatrygging
Hvað er sjúklingatrygging?
Sjúklingatrygging er lögbundin trygging sem heilbrigðisstarfsfólki er skylt að hafa.
Sjúklingatrygging bætir tímabundið eða varanlegt líkamlegt og geðrænt tjón sjúklinga, sem verður við meðferð eða rannsókn í heilbrigðisþjónustu.
Sjúklingatrygging nær einnig til maka og barna sjúklings, ef sjúklingur lætur lífið vegna tjónsatviks. Þá nær tryggingin til foreldra eða forsjáraðila vegna fósturláts, andvanafæðingar eða andláts barns undir 18 ára.
Sjúklingatrygging nær til tjóns sem rekja má til heilbrigðisþjónustu. Tjón sem er að rekja til sjúkdómsástands eða slyss, en ekki til heilbrigðisþjónustunnar, getur ekki verið bótaskylt úr sjúklingatryggingu.
Dæmi um tilvik sem geta fallið undir sjúklingatryggingu ef þau valda sjúklingi tjóni
Ófullnægjandi meðferð (mistök eða besta meðferð ekki veitt)
Sjaldgæfir og alvarlegir fylgikvillar meðferðar, s.s. sýkingar
Slys í rannsókn eða meðferð
Galli í tækjum eða áhöldum
Tjón vegna rangrar notkunar lyfs
Hvar og hvenær gildir tryggingin
Sjúklingatrygging nær til heilbrigðisþjónustu sem veitt er á Íslandi.
Sjúklingatrygging hjá Sjúkratryggingum nær til tjónsatvika sem verða í heilbrigðisþjónustu í einkarekstri á árinu 2025 og síðar. Fyrir þann tíma var tryggingin hjá vátryggingarfélögum.
Sjúklingatrygging vegna heilbrigðisþjónustu í ríkisrekstri hefur verið hjá Sjúkratryggingum frá árinu 2001.
Hver eru iðgjaldaskyld?
Allt heilbrigðisstarfsfólk sem starfar sjálfstætt þarf að greiða iðgjald vegna sjúklingatryggingar. Vinnuveitandi í sjálfstæðum rekstri skal tryggja launþega sína. Verktakar tryggja sig almennt sjálfir.
Hvað þarf sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmaður að gera til að fá sjúklingatryggingu?
Þau sem starfa sjálfstætt þurfa að vera skráð á rekstraraðilaskrá embættis landlæknis.
Þau sem eru skráð á rekstraraðilaskrá embættis landlæknis þurfa að skrá sig inn á gagnagátt Sjúkratrygginga (Innskráning) á eigin kennitölu með rafrænum skilríkjum.
Þegar komið er inn á gagnagáttina er „Sjúklingatrygging“ valin á hliðarstiku. Þá er komið inn á viðmót til skráningar og þar er að finna ítarlegar leiðbeiningar til skráningar.
Ef viðmótið kemur ekki upp er líklegt að heilbrigðisstarfsmaður sé ekki með gilda skráningu í rekstraraðilaskrá embættis landlæknis. Þá þarf að óska eftir réttri skráningu (sjá Rekstur heilbrigðisþjónustu | Ísland.is).
Þegar rekstrarskráning er komin er hægt að skrá inn upplýsingar vegna sjúklingatryggingar í gagnagátt.
Ef heilbrigðisstarfsmaður er á rekstraraðilaskrá landlæknis en fær ekki upp viðmót til skráningar þarf að hafa samband við Sjúkratryggingar hér: Sjúkratryggingar.
Hvernig segi ég upp sjúklingatryggingu?
Ekki má segja upp sjúklingatryggingu ef verið er að veita heilbrigðisþjónustu í sjálfstæðum rekstri. Það er vegna þess að sjúklingatrygging er skyldutrygging samkvæmt lögum.
Ef sjálfstæðum rekstri er hætt skal tilkynna um það til embættis landlæknis. Sjúkratryggingum berast upplýsingar um niðurfellingu rekstrarskráningar og þá fellur sjúklingatrygging einnig niður.
Ef um leyfi frá störfum er að ræða, vegna veikinda eða fæðingarorlofs, þarf að tilkynna um það á gagnagátt Sjúkratrygginga, þá er sömu skrefum fylgt
Iðgjald vegna sjúklingatrygginga
Upphæð iðgjalda vegna sjúklingatryggingar er ákveðin með reglugerð heilbrigðisráðherra sem Sjúkratryggingar framkvæma.
Reglugerð um iðgjöld má nálgast hér.
Framkvæmd sjúklingatryggingar hjá Sjúkratryggingum
Sjúkratryggingar annast gagnaöflun í sjúklingatryggingu. Heilbrigðisstarfsfólki er skylt að afhenda þau gögn sem stofnunin fer fram á og telur skipta máli við meðferð málsins, sbr. 10. gr. laga nr. 47/2024. Ekki er greitt fyrir afhendingu slíkra gagna.
Ef tilkynnt er um tjónsatvik er hinum tryggða heilbrigðisstarfsmanni gefinn kostur á að koma sjónarmiðum sínum á framfæri með greinargerð meðferðaraðila. Sjúkratryggingar taka sem stjórnvald sjálfstæða ákvörðun í málum. Hinn tryggði er ekki aðili að málinu og kemur því ekki að öðru leyti að málsmeðferðinni og hefur ekki kærurétt. Sjúklingur getur skotið niðurstöðu Sjúkratrygginga til úrskurðarnefndar velferðarmála. Málsmeðferð hjá Sjúkratryggingum og fyrir úrskurðarnefndinni er umsækjanda að kostnaðarlausu. Ekki er greitt fyrir kostnað sjúklings við lögfræðiaðstoð, kjósi hann að leita eftir henni.
Í kjölfar gagnaöflunar er að jafnaði fengið álit óháðs sérfræðilæknis og málin yfirfarin af læknum og lögfræðingum stofnunarinnar, sem taka afstöðu til bótaskyldu. Álit sérfræðilæknis skulu að jafnaði studd heimildum. Þegar ákvörðun liggur fyrir fær hinn tryggði heilbrigðisstarfsmaður upplýsingar um niðurstöðu málsins.
Bætur til sjúklings vegna sjúklingatryggingar
Upplýsingar um bætur sjúklingatryggingar má finna á upplýsingasíðu umsækjenda.
Heilbrigðisstarfsmaður eða stofnun greiðir ekki eigin ábyrgð þó til tjónauppgjörs komi. Iðgjald er eina greiðslan sem innt er af hendi.
Heilbrigðisstarfsfólki er skylt að upplýsa og leiðbeina notendum heilbrigðisþjónustu og aðstandendum þeirra um sjúklingatryggingu, samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, nr. 47/2024.
Í þeim tilvikum sem eftirfarandi gæti átt við, er heilbrigðisstarfsfólki skylt að upplýsa um sjúklingatryggingu:
Ef tjón verður vegna meðferðar eða rannsókna sem ætla má að unnt hefði verið að komast hjá ef meðferð hefði verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Athugið að tryggingin nær ekki aðeins til mistaka heldur er réttur til bóta víðtækari en svo. Þannig þarf ábending um sjúklingatryggingu ekki að fela í sér viðurkenningu á að mistök hafi átt sér stað.
Ef tjón verður af völdum galla í tæki, áhöldum eða búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
Ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla meðferðar. Fylgikvillinn þarf að vera bæði sjaldgæfur og alvarlegur svo tryggingin eigi við.
Ef sjúklingur slasast í rannsókn eða meðferð vegna slyss, t.d. falls.
Tjón vegna eiginleika lyfja, falla almennt ekki undir sjúklingatryggingu. Þó með eftirfarandi undantekningum:
Lyfi er ranglega ávísað og tjón hlýst af því.
Ef tjón verður af völdum bólusetningar með bóluefni sem heilbrigðisyfirvöld leggja til, vegna tjóns sem hlýst af eiginleikum bóluefnisins eða rangri meðhöndlun þess.
Ef tjón hlýst af notkun lyfs sem er ekki samkvæmt viðurkenndum ábendingum, eða vegna notkunar lyfs sem hefur ekki hlotið markaðsleyfi, ef farið er fram á eða krafist notkun þess af hálfu heilbrigðisyfirvalda.
Í tilvikum þar sem eitthvað af framangreindu gæti átt við, er heilbrigðisstarfsfólki skylt að upplýsa notendur heilbrigðisþjónustu og aðstandendur þeirra um að möguleiki kunni að vera á rétti til bóta í sjúklingatryggingu og benda þeim á þann kost að senda umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu til Sjúkratrygginga.
Mikilvægt er að hafa í huga að sjúklingatrygging nær til tjóns sem rekja má til heilbrigðisþjónustu. Tjón sem er að rekja til sjúkdómsástands eða slyss, en ekki til heilbrigðisþjónustunnar, getur ekki verið bótaskylt úr sjúklingatryggingu.