Sjúkratryggingar vegna fyrirfram ákveðinnar læknismeðferðar erlendis

Í mars 2016 voru samþykktar breytingar á lögum um sjúkratryggingar sem fela í sér innleiðingu tilskipunarinnar ESB á Íslandi frá og með 1. júní 2016. Sett hefur verið reglugerð nr. 484/2016 um nánari framkvæmd tilskipunarinnar.

Með gildistöku á sjúkratryggður rétt á að sækja sér heilbrigðisþjónustu þar sem hann kýs sjálfur innan EES svæðisins, Bretlands og Sviss að uppfylltum ákveðnum skilyrðum. Þá munu sjúkratryggingar greiða sömu upphæð og þjónustan kostar hér á Íslandi. Ekki er greitt fyrir ferða- og uppihaldskostnað né fylgdamannskostnað. Skilyrði er einnig greiðsluþátttaka sé til staðar á Íslandi fyrir sambærilega þjónustu.

Ef um innlögn er að ræða verður að sækja um samþykki Sjúkratrygginga fyrirfram.

Sjá mismunandi skilyrði eftir mismunandi greinum reglugerðar nr. 484/2016.

2. gr. reglugerðarinnar - Almennt 

„Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi."

9. gr. reglugerðarinnar - Fyrirfram samþykki

Áður en sjúkratryggður ákveður að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins skv. 2. gr., skal hann í eftirtöldum tilvikum sækja um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands:

Þegar sjúkratryggður, sem er með sjaldgæfan sjúkdóm eða er talinn vera með sjaldgæfan sjúkdóm, sækir um fyrirfram samþykki geta Sjúkratryggingar Íslands látið fara fram mat sérfræðinga á því sviði.

Sjúkratryggingar skulu afgreiða umsóknir um fyrirfram samþykki eins fljótt og unnt er. Líta skal til heilsufars sjúklings við afgreiðslu umsókna og hve áríðandi skjót afgreiðsla er fyrir heilsu sjúklings. 

12. gr. reglugerðarinnar - Nauðsynleg læknisþjónusta vegna tímabundinnar dvalar erlendis.

 „Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér heilbrigðisþjónustu þar sem hann er tímabundið staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu Sjúkratryggingar þá endurgreiða kostnað af því í samræmi við ákvæði 2. gr. í þeim tilvikum þegar þjónustan er veitt af einkarekinni stofnun eða aðila sem starfar utan opinbers heilbrigðiskerfis á viðkomandi stað.“

Tekur til nauðsynlegrar heilbrigðisþjónustu sjúkratryggðs einstaklings vegna tímabundinnar dvalar og þegar þjónustan er veitt utan opinbers heilbrigðiskerfis. Ekki er endurgreitt skv. þessari grein ef einstaklingur er búsettur í öðru landi. 

Gagnaskil - mikilvægt að lesa 

Þegar sótt er um endurgreiðslu þurfa eftirfarandi gögn að berast Sjúkratryggingum:

• Umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði

• Sundurliðaður, númeraður viðurkenndur reikningur úr bókhaldskerfi þjónustuaðila

• Greiðslustaðfesting

• Læknabréf (á sérstaklega við þegar um innlagnir er að ræða)

• Sjúkratryggingar hafa heimild til að óska eftir frekari gögnum ef þörf krefur

Sjúkratryggingar mæla með að ávallt sé óskað eftir að fá öll gögn á ensku þar sem stofnunin getur krafist þess að málsgögn séu þýdd af löggiltum þýðanda og sá kostnaður greiðist ekki af Sjúkratryggingum.

Hvernig er hægt að senda til okkar umsóknir og nauðsynleg gögn?

• Senda umsóknir ásamt gögn með öruggum gagnaskilum í gegnum Gagnaskil einstaklinga eða Gagnagátt meðferðarlæknis.

• Koma með umsókn og gögn í þjónustuver okkar að Vínlandsleið 16. Hægt er að fá þar aðstoð við útfyllingar á umsóknum