Reglugerð um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi.

I. KAFLI Almenn ákvæði.

1. gr. Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði við brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Einnig er kveðið á um ferðastyrk vegna meðferðarinnar.

2. gr. Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaga. Börn yngri en 18 ára sem búsett eru hér á landi eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljast sjúkratryggðir hér á landi ákvæði 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

II. KAFLI Læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi.

3. gr. Læknismeðferð erlendis.

Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina.

Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð.

Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá er það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma.

4. gr. Málsmeðferð, val á meðferðarstað o.fl.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort skilyrði greiðsluþátttöku séu fyrir hendi samkvæmt reglugerð þessari og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Stofnuninni er heimilt að skipa starfshópa og kalla til sérfræðinga til að aðstoða stofnunina við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar. Við matið skal stofnunin hafa samráð við Landspítala og landlækni eftir því sem við á.

Ef sjúkratryggður velur meðferð á öðrum og dýrari stað erlendis en Sjúkratryggingar Íslands hafa ákveðið, greiða sjúkratryggingar aðeins þann kostnað sem greiða hefði átt á þeim stað sem stofnunin ákvað. Stofnunin getur krafist tryggingar fyrir greiðslu á hluta hins tryggða ef hún ábyrgist alla greiðsluna gagnvart hinu erlenda sjúkrahúsi.

5. gr. Koma sérgreinalæknis til landsins.

Í stað læknismeðferðar erlendis skv. 3. gr. og með sömu skilyrðum og þar greinir er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfa erlendis veiti sjúkratryggðum meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Um kostnað fer samkvæmt samningum stofnunarinnar við viðkomandi sjúkrahús.

Við mat á því hvort meðferð skuli veitt hér á landi skv. 1. mgr. skal m.a. tekið tillit til lífsgæða og álags á viðkomandi sjúkling/sjúklingahóp og þjóðhagslegrar hagkvæmni.

III. KAFLI Ferðastyrkur.

6. gr. Fargjald.

Sjúkratryggingar Íslands greiða að fullu fargjald hins sjúkratryggða og fylgdarmanns skv. 8. gr. frá Íslandi og til þess staðar þar sem meðferð er fyrirhuguð og aftur til Íslands. Jafnan skal miðað við lægsta fargjald á almennu farrými nema sýnt sé fram á sérstaka þörf fyrir annað fyrirkomulag.

Fargjald innanlands (frá heimili sjúkratryggðs/fylgdarmanns til millilandaflugvallar) skal jafnframt endurgreitt samkvæmt reglum 3. mgr. 2. gr. og 6. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 871/2004, um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

7. gr. Dagpeningar.

Sjúkratryggingar Íslands greiða dagpeninga vegna nauðsynlegs uppihaldskostnaðar sjúkratryggðs erlendis utan sjúkrastofnunar svo og nauðsynlegs uppihaldskostnaðar fylgdarmanns skv. 8. gr.

Greiðsla dagpeninga skal fara eftir sömu reglum og gilda um þjálfun, nám og eftirlitsstörf ríkisstarfsmanna á ferðalögum erlendis, sbr. auglýsingu ferðakostnaðarnefndar og umburðarbréf nefndarinnar sem í gildi er á hverjum tíma. Þó skulu aldrei greiddir almennir dagpeningar og einungis skal greiða fjórðung dagpeninga fyrir börn yngri en fjögurra ára og hálfa dagpeninga fyrir fjögurra til ellefu ára börn.

Ef samþykktur hefur verið ferðastyrkur fyrir báða foreldra (nánustu aðstandendur) barns skulu greiddir dagpeningar skv. 2. mgr. til annars foreldris en hálfir dagpeningar til hins.

Leggist sjúkratryggður á sjúkrahús sama dag og hann fer frá Íslandi skulu greiddir hálfir dagpeningar fyrir þann dag. Hið sama gildir um daginn sem sjúkratryggður útskrifast af sjúkrahúsi.

Ef fylgd heilbrigðisstarfsmanns hefur reynst nauðsynleg, sbr. 8. gr., skal hann eiga rétt á greiðslu almennra dagpeninga samkvæmt auglýsingu ferðakostnaðarnefndar um dagpeninga ríkisstarfsmanna á ferðalögum erlendis og umburðarbréfi nefndarinnar sem í gildi er á hverjum tíma.

8. gr. Fylgdarmaður.

Sjúkratryggingar Íslands greiða ferðastyrk skv. 6. og 7. gr. vegna fylgdarmanns ef sjúkratryggður er yngri en 18 ára, ósjálfbjarga eða mjög mikil áhætta fylgir meðferð og/eða ferðalagi. Þó að sjúkratryggður tali ekki erlend tungumál telst hann ekki ósjálfbjarga í skilningi þessa ákvæðis.

Að jafnaði skal einungis greiddur ferðastyrkur vegna eins fylgdarmanns. Ef sjúkratryggður er yngri en 18 ára skal greiða ferðastyrk fyrir báða foreldra (eða tvo nánustu aðstandendur eftir því sem við á).

Ef sjúkratryggður sem fengið hefur samþykkta fylgd verður að dveljast erlendis a.m.k. sex vikur er heimilt að greiða ferðastyrk vegna skipta á fylgdarmanni á fjögurra vikna fresti.

Ef læknisfræðilegar ástæður krefjast þess að heilbrigðisstarfsmaður fylgi sjúkratryggðum greiðir stofnunin jafnframt ferðastyrk vegna starfsmannsins. Í undantekningartilfellum er heimilt að greiða ferðastyrk vegna tveggja heilbrigðisstarfsmanna.

9. gr. Sérstakur ferðastyrkur.

Í sérstökum undantekningartilfellum er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að greiða ferðastyrk skv. 6. og/eða 7. gr. að hluta eða að fullu fyrir sjúkratryggða einstaklinga sem af ótvíræðri nauðsyn leita sjúkdómsmeðferðar erlendis sem þó fellur ekki undir II. kafla.

IV. KAFLI Ýmis ákvæði.

10. gr. Sérstakt sjúkraflug.

Ef ekki er unnt að nýta áætlunarflug milli Íslands og nágrannalanda vegna þess að sjúkratryggður er annaðhvort í bráðri þörf fyrir tafarlausan sjúkraflutning eða þannig á sig kominn að hann verður ekki fluttur eftir venjulegum farþegaflutningsleiðum greiða sjúkratryggingar áður umsaminn kostnað við flutning með sjúkraflugvél. Um greiðslu dagpeninga til fylgdarmanns fer samkvæmt 7. gr.

11. gr. Tæknifrjóvgun.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna tæknifrjóvgunar sjúkratryggðra para erlendis ef ekki er unnt að veita fullnægjandi meðferð hér á landi, enda séu uppfyllt almenn skilyrði laga nr. 55/1996, um tæknifrjóvgun.

Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku er að fyrir liggi vottorð um nauðsyn meðferðar frá sérfræðingi á heilbrigðisstofnun sem hefur leyfi til að framkvæma tæknifrjóvgun skv. 2. gr. laga um tæknifrjóvgun.

Pör skulu taka þátt í kostnaði við meðferðina samkvæmt reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, á sama hátt og vegna tæknifrjóvgunarmeðferðar sem framkvæmd er á Íslandi.

Meðan parið dvelur utan sjúkrahúss skulu greiddir dagpeningar skv. 2. mgr. 7. gr. fyrir annan makann og hálfir dagpeningar fyrir hinn.

12. gr. Umsókn.

Sækja skal um greiðsluþátttöku vegna meðferðar og ferðastyrk samkvæmt reglugerð þessari til Sjúkratrygginga Íslands á því formi sem stofnunin ákveður. Umsækjanda er skylt að veita allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að unnt sé að taka ákvörðun um greiðsluþátttöku.

Afla skal samþykkis fyrir greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands fyrirfram. Hafi meðferð erlendis verið nauðsynleg sjúkratryggðum án tafar og útilokað að sækja um greiðsluþátttöku fyrirfram er heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku, enda hafi umsókn borist eins fljótt og auðið var.

13. gr. Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð greiðslna samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar almannatrygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Kæra til úrskurðarnefndar almannatrygginga skal vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því umsækjanda var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum Sjúkratrygginga Íslands skulu liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og veita starfsmenn stofnunarinnar nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra.

Sjúkratryggingar Íslands skulu láta nefndinni í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar sem nefndin telur þörf á.

14. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 4. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, öðlast þegar gildi. Frá sama tíma falla úr gildi reglugerð nr. 166/1985, um greiðslu sjúkratrygginga á kostnaði við sjúkrahjálp, sem ekki er unnt að veita í íslensku sjúkrahúsi, með síðar breytingu, reglugerð nr. 827/2002, um ferðastyrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna brýnnar sjúkdómsmeðferðar erlendis, með síðari breytingu, og reglugerð nr. 703/2006, um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í tæknifrjóvgunarmeðferð erlendis.

Heilbrigðisráðuneytinu, 1. september 2010.

Álfheiður Ingadóttir.

Berglind Ásgeirsdóttir.