Sykurfall - Lágur blóðsykur

e. Hypoglycemia

Yfirlit yfir bráðameðferð:

Sykurgel: 1 túpa = 10g glúkósi í 25g af geli. BUC. ↻x1 e 10 mín.  [B]

Glúkósi10% 100 mL IV/IO ↻x2 e 5 mín að 300 mL. Börn 5 mL/kg. [I]

Glucagon 1 mg IM/SC. Börn: 0,5 mg IM ef <25kg/<6ára. [I]

Íhuga aðrar orsakir fyrir skertri meðvitund ef ekki svörun við meðferð.

Sykurfall - flytja vs. afgreitt á staðnum

Einstaklingar sem taka sykursýkislyf í töfluformi (OAD) og fara í sykurfall skulu að jafnaði fluttir á sjúkrahús. Þeir eru í hættu á langvarandi eða endurteknu sykurfalli og þurfa eftirlit í framhaldi af sykurfalli.

Einstaklinga sem ekki eru á töflumeðferð við sykursýki (nema metformín) má afgreiða á staðnum að uppfylltum eftirfarandi skilyrðum:

▸  Einstaklingurinn sjálfur eða forráðamaður óskar ekki eftir flutningi og sjúkraflutningamenn (að lágmarki [I]) eru því sammála.

▸  Ábyrgur lögráða einstaklingur er til staðar hjá sjúklingi.

▸  Blóðsykur mælist lágur (<4 mmol/L) fyrir meðferð. 

▸  Síðasta blóðsykursmæling >4 mmo/L.

▸  Einstaklingur notar insulin eða metformin en ekki önnur OAD lyf.

▸  Einstaklingur er full áttaður, ekki undir áhrifum áfengis eða lyfja, og án einkenna frá taugakerfi eftir gjöf sykurs.

▸  Engin önnur alvarleg einkenni til staðar svo sem brjóstverkur, öndunarerfiðleikar, eða krampar.

▸  Einstaklingur er fær um að borða sjálfur.

▸  Að skýr ástæða sé fyrir sykurfallinu, t.d. að hafa misst af máltíð.

▸  Ef einstaklingur notar insúlín dælu gilda sömu reglur og við notkun insúlínpenna. 

▸  Ávallt ráðleggja einstaklingnum  að hafa samband við sinn lækni til eftirfylgni.

Nálgun:

Einkenni sykurfalls og lágur blóðsykur?

▸ Tryggja ABCDE [B]

A: Opna öndunarveg. Leggja sjúkling á hliðina ef hann kastar upp.

B: Styðja öndun eftir þörfum (BVM). Gefa súrefni að SpO2 94-98%.

C: Athuga blóðrás. Íhuga EKG monitor. 

D: Gefa sykurgel ef BS mælist <4,0 mmol/L.

E: Exposure / temp / annað.

▸ Meðferð. 

Sykurgel 1 túpa (10g glúkósa í 25g af geli) sprautað innanvert á kinn. [B]

Mæla blóðsykur aftur eftir 10 mín. Ef áfram minnkuð meðvitund skal endurtaka gjöf. 

Sykurlausn. Glúkósi 10% 100 mL IV. [I]

Endurmat og mæling eftir 5 mínútur. Endurtaka ef lítil áhrif.

Glucagon 1 mg IM / SC. [I]

▸ Börn 

Sykurgel 1 túpa (10g glúkósa í 25g af geli) sprautað innanvert á kinn. [B]

Mæla blóðsykur aftur eftir 10 mín. Ef áfram minnkuð meðvitund skal endurtaka gjöf. 

Sykurlausn: Glúkósi 10% 2,5 mL/kg IV max 100 mL í senn. [I] 

Endurmat og mæling eftir 5 mínútur. Endurtaka ef lítil áhrif.

Glucagon 0,5 mg IM / SC ef <25 kg (eða 6 ára). Annars 1 mg. [I]

▸ Lítil svörun við meðferð? Íhuga aðrar orsakir. 

▸ Leiðbeiningar v afgreitt á staðnum sjá Töflu 1.

Ítarefni:

Sykursýki er algengur sjúkdómur sem hrjáir hátt í 10% fullorðinna einstaklinga. Sykursýkissjúklingar skiptast í tvo megin hópa, insúlínháða (meðhöndluð með insúlín sprautum s.c.) og insúlínóháða (meðhöndluð með töflum). Sykurfall getur m.a. orðið ef einstaklingur fær í sig of mikið insúlín eða tekur insúlín/töflur án þess að borða. Aðrar ástæður eru sjaldgæfari en geta verið t.d. vegna vannæringar, áfengissýki, nýrnabilunar, og fleira.

Heilinn þarfnast sykurs til að geta starfað og lágur blóðsykur veldur truflun á starfsemi heilans. Væg lækkun getur valdið óróleika og óráði en því lægri sem blóðsykurinn verður því meiri verður truflun á meðvitund þar til sjúkingurinn missir meðvitund eða krampar. Þetta gerist við mismunandi blóðsykursgildi (BS) því sykursýkissjúklingar aðlagast sínu venjubundna ástandi hvort sem það er væg lækkun á sykri eða hækkun. Þannig getur t.d. einstaklingur sýnt einkenni sykurfalls (hypoglycemia) við BS gildi sem telst eðlilegt því hann er vanur að vera mun hærri á meðan annar getur þolað væga lækkun án þess að sýna nokkur einkenni. Eðlilegur blóðsykur eru á bilinu 4-6 mmol/L en getur verið aðeins hærri eftir máltíðir.

Við eðlilegar aðstæður leiðir blóðsykurslækkun til þess að líkaminn hættir að losa insúlín og losar í stað glycogen sem losar sykur úr forðageymslum í lifrinni. Lækkun blóðsykurs veldur einnig losun adrenalíns sem aftur leiðir til losunar sykurs úr forðageymslum í lifrinni. Þess vegna sýna sjúklingar með væga lækkun blóðsykurs “adrenerg” einkenni svo sem óróleika / stress, hraðan hjartslátt, svitakóf og skjálfta áður en meðvitundarstig fer að lækka hjá þeim ef þeir fá ekki í sig sykur. Þeir geta einnig hagað sér óvenjulega, oft  líkt og þeir séu undir áhrifum áfengis.

Helsta ástæða sykurfalls er notkun  sykursýkislyfja svo sem insúlín án þess að máltíðar sé neytt í kjölfarið. Athugið að sumir sjúklingar eru með insúlín dælur sem gefa sjálfkrafa ákveðinn grunnskammt af insúlíni en geta gefið viðbótarskammt eftir þörfum. Sykurfall getur þó átt sér stað án þess að sykursýki sé til staðar t.d. hjá sjúklingum með lifrarsjúkdóma eða króníska áfengisnotkun, en einnig við vannæringu, ýmis krabbamein, nýrnabilun og fleira. Einnig eru nýburar og lítil börn útsett fyrir blóðsykurslækkun.

Meðferðin við sykurfalli felst í því að auka blóðsykur. Æskilegast er að gera þetta með því að gefa sjúklingnum sykur um munn. Hjá sjúklingum með væga meðvitundartruflun má jafnvel gefa sykurgel innanvert á kinn (buccalt) en þaðan frásogast hann ágætlega. Sé meðvitund mikið skert og sjúklingur ófær um að verja öndunarveg skal gefa sykur í æð. Þetta hefur oft verið gert með því að gefa 10-25 g af sterkri sykurlausn í æð (20-50 mL af 50% glúkósa) en slíkt getur skemmt æðar. Þá er ekki mælt með gjöf 50% sykurs hjá börnum. Ekkert er því til fyrirstöðu að nota sykurlausn með lægri styrkleika (t.d 10%) á meðan sjúklingurinn þolir viðbótar vökva. Hjá börnum er mælt með að nota 10% glúkósa iv.

Ráðlagður meðferðarskammtur við blóðsykursfalli er ca. 10 g af glúkósa í senn sem fæst með annað hvort 100 mL af 10% glúkósa, 20 mL af 50% glúkósa, eða í 25 g túpu af sykurgeli. Stærri skammtar eru einungis líklegir til þess að valda óþarfa umframhækkun á blóðsykri og torvelda sykurstjórnun í kjölfarið. Dugi skammturinn ekki má endurtaka meðferðina og mæla blóðsykur á ný.

Sé sjúklingur með lélega meðvitund en ekki næst að setja upp æðalegg má einnig gefa glucagon í vöðva. Glucagon virkar á öfugan hátt við insulin, með því að losa sykur úr geymsluforða í lifrinni. Glucagon má gefa IM og SC en er nokkru lengur að virka en sykur IV eða BUC, eða um 8-20 mínútur. Sé sjúklingur vannærður eða ekki með sykurforða í lifrinni af öðrum ástæðum (t.d. krónísk áfengisnotkun) eru lítil eða engin áhrif af glucagon.

Athugið að 2-7% sjúklinga sem eru meðhöndlaðir við sykurfalli utan spítala eru í hættu á endurteknu sykurfalli innan 48 klst. (Fitzpatrick 2009)

Athugið að sykurgel getur verið mjög lengi að frásogast (<1,0 mmol/L hækkun á 20 mín) og skilar sér best ef því er kyngt. (Yale 2014)

Lesa má nánar um sykursýki í JEMS grein HÉR.

^{Lykill: [FR] = First Responder (vettvangshjálp); [B] = basic (sjúkraflutningamaður); [I] = intermediate/advanced (neyðarflutningamaður); [N] = EMT-Nurse (neyðarflutningamaður með hjúkrunarpróf); [P] = paramedic (bráðatæknir) eða EMT-N með sérhæfingu; [MD] = medical doctor (læknir); [CC] = critical care = (teymi bráða-/svæfinga-/gjörgæslulæknis og bráðatæknis/hjúkrunarfræðings). ⌛ = lyf skal gefið á X mín. ↻ = endurtaka má lyfjagjöf eftir X tíma. 📞 = Leitið ráðgjafar / heimildar hjá lækni.}

^Heimildir:

^{Fitzpatrick D, Duncan EAS. Improving post-hypoglycaemic patient safety in the prehospital environment: a systematic review. Emergency Medicine Journal. 2009; 26(7), 472-478.}

^{Kiefer, M.V., Gene Hern, H., Alter, H.J. and Barger, J.B. Dextrose 10% in the Treatment of Out-of-Hospital Hypoglycemia. Prehospital and Disaster Medicine. 29(2):190-194.}

^{Yale, J.-F., Paty, B. and Senior, P.A. (2018) 'Hypoglycemia', Canadian Journal of Diabetes. 2014; 42, S104-S108.}

^{Dagsetning: 27.09.2020}

^{Höfundur: Sveinbjörn Berentsson}

^{Ábendingar: Sigrún Ásgeirsdóttir, Steinunn Arnardóttir}

^{Samþykkt: Viðar Magnússon}

^{Rafræn útgáfa. Ekki er hægt að treysta því að útprentað eða vistað eintak sé rétt útgáfa. Þessar leiðbeiningar eru eingöngu til leiðsagnar; þeir sem starfa samkvæmt þeim bera ábyrgð á réttum vinnubrögðum og gagnrýnni notkun þessara leiðbeininga.}