Greiðsluþátttökukerfi - hvað þarf að borga fyrir heilbrigðisþjónustu?
Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við heilbrigðisþjónustu og sjá til þess að einstaklingar greiði ekki meira en ákveðna hámarksfjárhæð í hverjum mánuði fyrir hana.
Hægt er að sjá stöðu og hvað þarf að greiða í núverandi mánuði fyrir heilbrigðisþjónustu á Mínum síðum.
Skoða greiðslustöðuna mína
Hámarksgreiðsla
Almennt: 35.824 krónur.
Aldraðir, öryrkjar og einstaklingar sem fá endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun: 23.884 krónur.
Börn 2-18 ára: 23.884 krónur.
Börn yngri en 2ja ára: Ekkert gjald.
Börn innan sömu fjölskyldu teljast sem eitt barn í greiðsluþátttökukerfinu.
Börn yngri en 18 ára fá þjónustuna gjaldfrjálst ef þau eru með tilvísun frá lækni. Annars er greitt 30% af gjaldskrá sem telur inn í greiðsluþátttökukerfið.
Mánaðarleg greiðsla eftir að hámarksgreiðslu er náð
Almennt: 5.971 krónur.
Aldraðir, öryrkjar og einstaklingar sem fá endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun: 3.981 krónur.
Börn yngri en 18 ára: 3.981 krónur.
Ef þú nýtir ekki heilbrigðisþjónustu næstu mánuði þá safnast mánaðarlega gjaldið upp og bætist við næstu greiðslu.
Sjúkratryggingar fá upplýsingar um greiðslur daglega. Það getur komið upp að einstaklingur greiði of mikið fyrir þjónustu ef greiðslustaða hefur ekki verið uppfærð á milli komu.
Kerfið uppfærist sjálfkrafa og endurreiknar stöðuna. Ef einstaklingur greiddi of mikið þá fær hann sjálfkrafa endurgreitt inn á bankareikning sinn og fær tilkynningu um það í tölvupósti.
Fara yfir skráningu þína á bankareikning og netfangi.
Ef reikning vantar á Mínar síður skaltu hafa samband við heilbrigðisþjónustuveitanda þar sem reikningur hefur þá ekki skilað sér til Sjúkratrygginga.
Verðin í dæminu eru miðuð við einstakling sem greiðir almennt verð. Önnur verð gilda fyrir eldri borgara, öryrkja og börn.
Upphaf þjónustu
Einstaklingur nýtir heilbrigðisþjónustu í fyrsta sinn í 6 mánuði. Gjaldið fyrir þjónustuna er 36.000 krónur.
Hann borgar hámarksupphæðina 35.824 krónur.
Í næsta mánuði þarf hann að fara í rannsókn sem kostar 47.000 krónur.
Þá borgar hann aðeins 5.971 krónur.
Síðar í sama mánuði kemur hann aftur til læknis og gjaldið er 3.500 krónur.
Þá greiðir hann ekkert fyrir þá heimsókn þar sem hann er búinn að ná hámarksgreiðslu þess mánaðar.
Þjónusta á ný eftir nokkra mánuði
Hámarksgreiðsla hækkar um 5.971 krónur hvern mánuð sem einstaklingur nýtir sér ekki heilbrigðisþjónustu þangað til hún er komin upp í 35.824 krónur.
Tveimur mánuðum síðar fer hann í rannsókn sem kostar 8.000 krónur.
Þá greiðir hann allt gjaldið, 8.000 krónur.
Mismunurinn (11.942 - 8.000 = 3.942) krónur færist yfir á næsta skipti sem hann þarf að greiða.
Í næsta mánuði á eftir fer hann til læknis og gjaldið er 15.000 krónur.
Þá greiðir hann 5.971 + 3.942 = 9.913 krónur.
Eftirfarandi þjónusta telur inn í greiðsluþátttökukerfið
Komugjöld á heilsugæslu
Komugjöld á sjúkrahús á dag- og göngudeildir
Sjálfstætt starfandi sérgreinalæknar
Rannsóknir, geisla- og myndgreiningar og beinþéttnimælingar
Meðferð húðsjúkdóma - ljósaböð á Húðlæknastöðinni og Spóex
Sálfræðiþjónusta barna samkvæmt skilyrðum í rammasamningi Sjúkratrygginga og Sálfræðifélags Íslands
Sjúkraþjálfun
Iðjuþjálfun
Talþjálfun
Sjúkratryggingar niðurgreiða eftirfarandi heilbrigðisþjónustu fyrir einstaklinga með tilvísun:
Sérgreinalæknaþjónusta barna, rannsóknir, geisla- og myndgreiningar
heimilis- eða heilsugæslulæknir gefur út tilvísun.
Sjúkraþjálfun, talþjálfun og iðjuþjálfun hjá öllum aldurshópum
læknir eða sjúkraþjálfari á heilsugæslustöð gefur út tilvísun.
Sálfræðiþjónustu barna hjá sálfræðingum sem eru með samning við Sjúkratryggingar
tilvísun þarf að vera frá ákveðnum tilvísunarteymum eða barnageðlæknum.
Greiðsluþátttaka vegna augasteinaaðgerða, ljósameðferða á húð og sértækra lýtaaðgerða er háð fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga.
Tilvísun til sérgreinalækna
Bráða- og vaktþjónusta barnalækna, þjónusta kvensjúkdómalækna og þjónusta augnlækna er gjaldfrjáls fyrir börn og þannig er ekki þörf á tilvísunum Enn er þörf fyrir tilvísun barna (yngri en 18 ára) til annarra sérgreinalækna
Sérgreinalæknir sem fengið hefur tilvísun frá heimilis- eða heilsugæslulækni getur vísað til annars sérgreinalæknis.
Ekki er þörf á tilvísun heimilis- eða heilsugæslulæknis í myndgreiningar- og rannsóknarþjónustu.
Sjúkrahúslæknir getur vísað barni til sérgreinalæknis.
Heimilt er að gefa út tilvísun fyrir börn með langvinna sjúkdóma eða fötlun sem gildir að 18 ára aldri.
Tilvísun í sjúkraþjálfun
Hægt er að fara allt að sex skipti í sjúkraþjálfun án tilvísunar.
Læknir eða sjúkraþjálfari á heilsugæslustöð gefur út tilvísun.
Tilvísun gefur 15 skipta heimild í eitt ár frá upphafi meðferðar.
Einstaklingur velur sér sjúkraþjálfara. Tilvísun er skilað til sjúkraþjálfara eða sjúkraþjálfari sækir tilvísunina rafrænt. Sjúkraþjálfari sendir tilvísun til Sjúkratrygginga.
Börn yngri en 18 ára með tilvísun frá lækni greiða ekki fyrir þjónustuna miðað við gjaldskrá Sjúkratrygginga.
Almennir notendur, aldraðir og öryrkjar greiða samkvæmt greiðslustöðu.
Sjúkraþjálfari metur hvort þörf er á fleiri skiptum til að ljúka meðferð og sækir um til Sjúkratrygginga sé þess þörf.
Tilvísun í talþjálfun
Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga vegna frávika í málþroska og framburði einskorðast við börn sem eru með meiri háttar frávik. Nánar um skilgreiningu á meiri háttar frávikum í rammasamningi við talmeinafræðinga.
Samkomulag er um aðkomu sveitarfélaga að talþjálfun hjá börnum með minni frávik og fellur sú meðferð því ekki undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga.
Börn yngri en 18 ára með tilvísun frá lækni og greiningu og mat frá talmeinafræðingi fá talþjálfun gjaldfrjálst að uppfylltum skilyrðum. Fyrir fram samþykki þarf frá Sjúkratryggingum.
Almennir notendur, aldraðir og öryrkjar greiða samkvæmt greiðslustöðu sinni í greiðsluþátttökukerfinu.
Tilvísun gefur 15 skipta heimild í eitt ár frá upphafi meðferðar.
Einstaklingur velur sér talmeinafræðing og kemur tilvísun til hans.
Sjúkratryggingar taka þátt í einni greiningu á hverju 12 mánaða tímabili og ráðgjöf í tvö skipti skv. nánari skilyrðum í rammasamningi talmeinafræðinga.
Talmeinafræðingur metur hvort þörf er á fleiri skiptum til að ljúka meðferð og sækir um til Sjúkratrygginga sé þess þörf.
Tilvísun í iðjuþjálfun
Börn yngri en 18 ára með tilvísun frá lækni fá iðjuþjálfun gjaldfrjálst, annars þarf að greiða fyrir þau 30% af gjaldskrá.
Almennir notendur, aldraðir og öryrkjar greiða samkvæmt greiðslustöðu sinni í greiðsluþátttökukerfinu.
Tilvísun gefur 15 skipta heimild í eitt ár frá upphafi meðferðar.
Samningur er við Sjúkratryggingar um þjónustu iðjuþjálfara við Æfingastöðina, Gigtarfélagið og Bjarg Akureyri.
Iðjuþjálfari metur hvort þörf er á fleiri skiptum til að ljúka meðferð og sækir um til Sjúkratrygginga sé þess þörf.
Húðmeðferð
Læknir gefur út tilvísun í ljósameðferð.
Lasermeðferð er háð fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga.
Sálfræðiþjónusta barna
Tilvísunin gildir eingöngu hjá sálfræðingum sem eru með samning við Sjúkratryggingar.
Tilvísun þarf að vera frá ákveðnum greiningarteymum eða barnageðlæknum.
Lýtalækningar
Sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt á greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra lýtalækninga.
Áður en meðferð hefst þarf að sækja um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga. Svar við umsókn berst í stafræna pósthólf umsækjanda.
Ef umsókn er samþykkt er greitt samkvæmt greiðslustöðu
Augasteinsaðgerðir
Einstaklingur þarf að uppfylla ákveðin skilyrði fyrir augasteinsaðgerð með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga. Þrír aðilar hafa gert samning við Sjúkratryggingar um greiðsluþátttöku vegna augasteinsaðgerða: Landspítali háskólasjúkrahús (LSH), Sjúkrahúsið á Akureyri (SAK) og Lentis ehf. (Davíð Þór Bragason og Keith Fogg).
Aðgerð á LSH: Ekki þarf að hafa samband við Sjúkratryggingar fyrir fram. Rukkað er samkvæmt greiðslustöðu.
Aðgerð á SAK: Augnlæknir sendir umsókn um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga til samþykktar.
Ef umsókn er samþykkt er greitt samkvæmt greiðslustöðu.
Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga vegna myndgreiningarannsókna er háð því að ákveðnum skilyrðum sé uppfyllt. Þjónustuaðilar þurfa að uppfylla og að hafa staðfest þjónustuveitingu samkvæmt reglugerð nr. 1581/2024 og þarf tilvísun í myndgreiningarannsókn að berast frá eftirfarandi aðilum:
Læknum sem starfa á grundvelli samninga við Sjúkratryggingar og þá eingöngu vegna þjónustu sem fellur undir viðkomandi samninga.
Læknum sem starfa hjá heilsugæslustöðvum eða Læknavaktinni ehf.
Öðrum læknum heilbrigðisstofnana ríkisins sem geta vísað sjúkratryggðum í myndgreiningu á grundvelli sérstaks samkomulags viðkomandi heilbrigðisstofnunar við Sjúkratryggingar.
Þeir þjónustuaðilar sem hafa staðfest þjónustuveitingu eru eftirfarandi:
Íslensk myndgreining
Læknisfræðileg myndgreining
Myndgreining Hjartaverndar
Sérgreinalæknar á samningi
Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði vegna nauðsynlegra lýtalækninga hjá samningsbundnum sérfræðilækni.
Meðferðin þarf að bæta verulega skerta líkamsfærni sem orsakast af fæðingargalla, þroskafrávikum, áverkum, sýkingum, æxlum eða öðrum sjúkdómum og þegar um er að ræða lagfæringu lýta eftir sár eða slys.
Upplýsingar um þá sjúkdóma/ástand sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga nær til.
Undanþágur
Ef óskað er eftir undanþágu frá skilyrðum þarf að sækja um hana til Sjúkratrygginga fyrir fram.
Með umsókn um undanþágu þarf að fylgja vottorð heilsugæslu- eða heimilislæknis um skerta líkamsfærni. Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs.
Sjúkratryggingar meta hvort um sé að ræða skerta færni sem heimili stofnuninni að veita undanþágu. Ef um er að ræða þjónustu sem krefst innlagnar á sjúkrahús verður sjúkrahúsið að ákveða hvort veita skuli undanþágu.
Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði vegna nauðsynlegrar meðferðar við húðsjúkdómi. Meðferðin þarf að vera samkvæmt fyrirmælum læknis en veitt af öðrum en læknum.
Meðferðin verður að fara fram hjá rekstraraðila sem hefur staðfestingu landlæknis og starfar samkvæmt samningi við heilbrigðisráðuneyti.
Meðferðirnar eru eftirtaldar:
Geislameðferð
Sjúkratryggingar greiða 80% af kostnaði við meðferð húðsjúkdóma sem felst í B-geislum og/eða B- og A-geislum, með eða án smyrsla.
PUVA-meðferð
Sjúkratryggingar greiða 90% af kostnaði við meðferð húðsjúkdóma sem felst í PUVA-meðferð.
Psoriasis og exem
Sjúkratryggingar greiða kostnað vegna psoriasis og exemsjúklinga sem þurfa að leita læknishjálpar á meðferðarstofnunum sem kemur í stað sjúkrahúsvistar.
Sjúklingar borga sjálfir kostnað við ferðir vegna meðferðar.
Greiðsluþátttaka takmarkast við allt að 23 skipti hjá hverjum sjúklingi á meðferðartímabili.
Sjúkratryggingar eru með samning við Bláa Lónið um þessa meðferð.
Læknir verður að hafa metið meðferðarþörfina og hún þarf að vera staðfest af húðlækni Bláa lónsins.
Ef þú finnur ekki þær upplýsingar sem þig vantar þá geturðu sent Sjúkratryggingum fyrirspurn
Þjónustuaðili
Sjúkratryggingar