Árið 2018 var kostnaðarþáttaka Sjúkratrygginga 163 milljónir vegna lyfja af þessari gerð en á þessu ári er kostnaðurinn orðinn 1,9 milljarðar nú í lok nóvember. Tæplega 15% af heildarútgjöldum Sjúkratrygginga til lyfja fer í að niðurgreiða blóðsykurslækkandi lyf, önnur en insúlín, en sykursýkislyf sem einnig eru notuð til þyngdarstjórnunar eru meginuppistaðan í þeim kostnaði.

Hvaða lyf er verið að tala um?

Þau lyf sem notuð eru vegna sykursýki og til þyngdarstjórnunar má skipta í tvo flokka eftir virka innihaldsefninu:

Semaglutide lyf:

• Ozempic og Rybelsus sem eru ætluð fólki með sykursýki II

• Wegowy sem er ætlað til þyngdarstjórnunar án sykursýkisgreiningar

Liraglutide lyf:

• Victoza sem er ætlað fólki með sykursýki II

• Saxenda sem er ætlað til þyngdarstjórnunar án sykursýkisgreiningar

Ozempic, sem kom á markað 2019, er samkvæmt fylgiseðli framleiðanda aðeins ætlað fólki sem er greint með sykursýki II en Wegowy er nýtt lyf og kom á markað hér á landi í byrjun nóvember á þessu ári og er hægt að nota til þyngdarstjórnunar án greiningar um sykursýki.

Fjölgar hratt

Árið 2019 var tæplega 1700 einstaklingum ávísað lyf af þessu tagi (semaglutide og liraglutide lyf) með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga. Árið 2023 er fjöldi einstaklinga orðinn rúmlega 8000. Þar að auki eru um 4000 manns til viðbótar sem taka lyfin en uppfylla ekki skilyrði um greiðsluþátttöku. Það er því ljóst að eftirspurnin eftir lyfjunum er mikil og hefur valdið skorti á Ozempic.

Til þess að Sjúkratryggingar beri kostnaðinn við Ozempic þarf einstaklingurinn að vera greindur með sykursýki en einnig þarf að vera búið að reyna önnur sykursýkislyf. Skili þau ekki nægjanlegum árangri eða ef sjúklingur þolir þau ekki vegna aukaverkana getur hann fengið greiðsluþátttöku vegna Ozempic. Við greiningu á gögnum Sjúkratrygginga kemur í ljós að 58% þess hóps sem fékk samþykkt Ozempic í fyrsta skipti í júní síðastliðinn hafði einungis leyst út eina pakkningu af öðrum sykursýkislyfjum með almennri greiðsluþátttöku skömmu áður en sótt var um lyfjaskírteini fyrir Ozempic. Þetta vekur upp spurningar um hvort að aukning á sykursýki II valdi aukinni notkun lyfsins eða hvort að verið sé að skrifa upp á lyfið eingöngu til þyngdarstjórnunar. Þá má í mörgum tilfellum sjá skammtastærðir umfram ráðlagðan dagskammt vegna sykursýki.

Breyttar reglur um greiðsluþátttöku

Sjúkratryggingar hafa það hlutverk, lögum samkvæmt, að ráðstafa almannafé, sem ákveðið er í fjárlögum, með sem bestum hætti til heilbrigðisþjónustu til handa almenningi. Í ljósi þessarar miklu og óvæntu útgjaldaaukningar sem hefur orðið undanfarin misseri hafa Sjúkratryggingar þurft að finna leiðir til að bregðast við.

Ákveðið var að endurskoða reglur og viðmið um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í lyfjunum sem hér um ræðir og var við það mat litið til reglna í nágrannalöndum, auk þess að byggja það á heilsuhagfræðilegu mati frá Noregi en lög um sjúkratryggingar mæla fyrir um að byggja skuli ákvarðanir af þessu tagi á slíku mati. Þar er lögð áhersla á að lyfjagjöf í tengslum við þyngdarstjórnun sé hluti af heildstæðri meðferð líkt og hér á landi. Þá má nefna að í Svíþjóð og Finnlandi er engin greiðsluþátttaka fyrir Wegovy og í Danmörku og Noregi eru skilyrðin strangari en á Íslandi. Þá bendir heilsuhagfræðilegt mat á ávinningi til þess að árangur af lyfjameðferð einni og sér sé of lítill miðað við kostnað. Ekki eru komnar rannsóknir sem lýsa langtímaáhrifum af þessari meðferð. Rannsóknir benda hins vegar til þess að líkur séu miklar á þyngdaraukningu þegar hætt er á lyfinu. Þeir aðilar sem fengu áfram eftirfylgd eftir að notkun lyfsins lauk viðhéldu þó um 5% þyngdartapi.

Sjúkratryggingar þurfa að gera allt sem þær geta til að tryggja aðgengi þeirra sem mest þurfa að lyfjum og annari heilbrigðisþjónustu. Til að standa við þær skyldur hefur reglum um greiðsluþátttöku verið breytt og skerpt á skilyrðum sem undirstrika að Ozempic er aðeins fyrir þau sem greind eru með sykursýki.

Hverjir fá lyfin niðurgreidd í dag?

Í byrjun nóvember tóku gildi nýjar reglur um greiðsluþátttöku vegna semaglutide og liraglutide lyfja. Í stuttu máli eru þær nú eftirfarandi:

Ozempic, Rybelsus og Victoza: Greining á sykursýki II þarf að vera fyrirliggjandi auk þess sem einstaklingurinn hafi reynt meðferð með annars konar sykursýkislyfjum í fullum skömmtum í sex mánuði eða lengur. Skila þarf skýringum á því af hverju þau lyf henta ekki. Ef viðkomandi getur ekki tekið önnur lyf vegna frábendinga, þ.e. sjúkdóma eða fylgikvilla, þarf að fylgja vottorð um hverjir þeir eru. Ef einstaklingurinn er einnig með mjög alvarlegan lífsógnandi sjúkdóm er nægilegt að uppfylla skilyrði um sykursýkisgreiningu en ekki annað.

Wegowy: Að lyfjagjöfin sé liður í heildstæðri meðferð við offitu. Viðkomandi þarf að vera með BMI stuðul 45 eða hærra og lífsógnandi þyngdartengdan fylgikvilla, t.d. háþrýsting eða sykursýki sem ekki hefur tekist að meðhöndla með mismunandi lyfjum í almennri greiðsluþátttöku síðustu 6 mánuði. Jafnframt geta einstaklingar fengið greiðsluþátttöku ef þeir eru með BMI stuðul 35 og mjög alvarlegan lífsógnandi sjúkdóm.

Saxenda: Greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga er hætt og fólki bent á að færa sig yfir á Wegowy í staðinn að uppfylltum skilyrðum enda hafa rannsóknir sýnt fram á lakari árangur en af Wegovy auk þess sem það er dýrara.

Með nýjum reglum og leiðbeiningum vilja Sjúkratryggingar að umrædd lyf fari fyrst til þeirra sem þurfa þeirra við og að farið sé skynsamlega með þá fjármuni sem eru til ráðstöfunnar.