Sjúkratryggingar hafa í rúmt ár aðstoðað Ríkisendurskoðun og unnið að upplýsingagjöf til embættisins sem var mjög umfangsmikil.

Sjúkratryggingar fagna ábendingum Ríkisendurskoðunar og eru í meginatriðum sammála áherslum og ábendingum skýrslunnar. Ábendingar Ríkisendurskoðunar eru gagnlegar fyrir Sjúkratryggingar sem og önnur stjórnvöld í þeirri vinnu sem framundan er.

Sjúkratryggingar telja mikil tækifæri til staðar til að bæta samningsgerð og eftirlit stofnunarinnar. Þá er vert að nefna að Sjúkratryggingar hafa þegar hafið innleiðingu á hluta tillagna Ríkisendurskoðunar. Má í því samhengi nefna umfangsmiklar skipulagsbreytingar sem voru gerðar nýverið m.a. með það að markmiði að styrkja samningasvið stofnunarinnar.

Sjúkratryggingar taka, líkt og heilbrigðisráðuneytið, einnig undir það mat Ríkisendurskoðunar að mikilvægt sé að styrkja Sjúkratryggingar sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og hefur ráðuneytið þegar ákveðið að styrkja samninga og eftirlitssvið Sjúkratrygginga varnalega um 60 m.kr. á ársgrundvelli.

Hér að neðan má sjá formleg viðbrögð Sjúkratrygginga við niðurstöðum og ábendingum Ríkisendurskoðunar:

Ábending 1: Styrkja þarf stöðu Sjúkratrygginga við samningagerð

Sjúkratryggingar taka undir ábendinguna. Sjúkratryggingar hafa undanfarið ár unnið að því að efla svið samninga og samhæfingar með það að markmiði að styrkja faglega getu og auka skilvirkni. Samhliða því hafa verið skilgreindar nákvæmari starfslýsingar, lykilmálaflokkar og ábyrgðarsvið, sem skapa skýra verkaskiptingu og efla innra samstarf. Með þessu hefur tekist að byggja upp sterk þverfagleg samningateymi þar sem fjölbreytt sérfræðiþekking fagsviða stofnunarinnar er nýtt við undirbúning og vinnslu samninga. Ljóst er þó að enn þarf að styrkja samningsgerð stofnunarinnar, bæði með því að fjölga sérfræðingum og með því að þróa aðferðafræði samninga og innkaupa með markvissum hætti. Þar skiptir miklu máli að á komist aukinn skýrleiki varðandi samspil laga um sjúkratryggingar og laga um opinber innkaup.

Ábending 2: Vanda þarf undirbúning samninga og framkvæma nauðsynlegar greiningar vegna þeirra

Sjúkratryggingar taka undir mikilvægi þess að efla undirbúning samninga og greiningar tengdar þeim. Á undanförnum árum hefur verið unnið að því að styrkja greiningargetu stofnunarinnar með innleiðingu gagnavöruhúss, stofnun sérstakrar hagdeildar (nú teymi gagna og greiningar á sviði fjármála og greininga) og ítarlegri undirbúningi fyrir samningsgerð. Ljóst er að efla þarf bæði kostnaðargreiningu og þarfagreiningu en slíkt er viðamikið verkefni sem stofnunin hefur ekki haft nægilega sterkar fjárhagslegar forsendur til að vinna með fullnægjandi hætti. Ástæða er þó til að draga fram að í aðdraganda samningsgerðar og meðan á samningsgerð stendur er unnin viðamikil greiningarvinna sem nýtist vel en þó er nauðsynlegt að styrkja enn frekar greiningargetu stofnunarinnar.

Ábending 3: Koma þarf á skýrum innkaupaferlum

Sjúkratryggingar taka undir ábendingu um að koma á skýrari og formlegri umgjörð um innkaupaferla. Einnig er mikilvægt að huga að því að vegna eðli þeirra þjónustu sem Sjúkratryggingar bera ábyrgð á, er nauðsynlegt að stofnunin hafi ákveðinn sveigjanleika í vali á innkaupaferlum enda getur reynst þörf á að aðlaga kaup á þjónustu hverju sinni að aðstæðum og þörfum notenda þjónustunnar. Ferli sem er of fastmótað dregur úr sveigjanleika og getur jafnvel virkað hindrandi. Stofnuninni þarf því að hafa ákveðið svigrúm til að velja úr þeim innkaupaferlum sem henni standa til boða lögum samkvæmt, enda er það best til þess fallið til að tryggja gæði, öryggi og aðgengi að nauðsynlegri heilbrigðisþjónustu hverju sinni.

Ábending 4: Efla þarf eftirlit með kostnaði við samninga og nýta við samningagerð

Sjúkratryggingar taka undir mikilvægi þess að styrkja kostnaðareftirlit. Sjúkratryggingar búa yfir ítarlegum gögnum um flesta stærri samninga og eru þau nýtt með virkum hætti við samningsgerð. Fylgst er vel með þróun kostnaðar allra samninga innan rekstrarársins og lagðar fram tillögur um aðgerðir ef þróun kostnaðar samninga er umfram forsendur. Hins vegar er ljóst að efla þarf getu stofnunarinnar til ítarlegri greininga á kostnaði. Mikil tækifæri eru til að auka og dýpka kostnaðareftirlit en slíkt eftirlit kallar á vandaða kostnaðargreiningu. Í því samhengi hefur í ýmsum tilfellum skort talsvert á að kostnaðargögn séu aðgengileg, samræmd og í þeirri sundurliðun sem nauðsynlegt er til að hægt sé að nýta þau við kostnaðargreiningu. Í ljósi þessa eru í nýrri samningum að finna ákvæði sem veita Sjúkratryggingum aðgengi að kostnaðargögnum rekstraraðila með mun ítarlegri hætti en óstaðlaðir ársreikningar gera nú. Ljóst er að byggja þarf enn frekar undir getu Sjúkratrygginga til að sinna kostnaðargreiningu og eftirliti og tryggja að gögn og greiningarhæfni séu til staðar í ríkari mæli en nú er.

Ábending 5: Tryggja þarf skilvirkt eftirlit með samningsaðilum

Sjúkratryggingar taka undir þessa ábendingu. Nú stendur yfir heildstæð endurskoðun á öllu fyrirkomulagi bæði ytra og innra eftirlits hjá stofnuninni. Unnið er að því að efla reglubundna eftirfylgni með samningum og innleiða áhættumiðað og gagnadrifið eftirlit. Í þessu sambandi þarf að leggja aukna áherslu á margvíslega þætti eftirlits s.s. eftirlit gegn sviksemi, eftirlit sem beinist að því að draga úr sóun (minnka umfang svokallaðrar lágvirðisþjónustu) og eftirlit með gæðum þjónustu. Unnið er að mótun áhættustefnu og ramma um áhættumat. Nú þegar hefur verið gert áhættumat vegna helstu málaflokka sem Sjúkratryggingar hafa umsjón með. Þá er unnið að áhættumati fyrir einstaka samninga og greiðslur og jafnframt hafa verið útbúnar nýjar verklagsreglur fyrir eftirlitið. Þá hafa verið stofnuð sérstök eftirlitsteymi vegna helstu málaflokka.

Ábending 6: Styrkja þarf innra eftirlit og innleiða innri endurskoðun

Sjúkratryggingar taka undir ábendingu Ríkisendurskoðunar um að styrkja þurfi innra eftirlit og innleiða innri endurskoðun. Nýverið lauk sérstakri úttekt sem tekur til áhættustýringar og innra eftirlits Sjúkratrygginga. Á grunni þeirrar úttektar er unnið að aðgerðaáætlun sem meðal annars mun fela í sér verulega styrkingu á áhættustýringu og innra eftirliti stofnunarinnar. Í því samhengi mun stofnunin einnig móta fyrirkomulag innri endurskoðunar.