Lærdómur úr flugi og mannlegum mistökum
Í upphafi erindisins rifjaði Björn upp stærsta flugslys sögunnar, sem varð á Tenerife árið 1977. Þar létust 583 manns eftir að KLM-þota hóf flugtak án heimildar og rakst á aðra vél á flugbrautinni. Um var að ræða misskilning í samskiptum milli flugturnsins og áhafnar, tveir í flugstjórnarklefanum höfðu efasemdir, en þögðu – líklega vegna þess að, eins og Björn orðaði það: „The captain must be right.“
Björn benti á að flugslysið hafi markað upphaf kerfisbundinna umbóta á öryggismenningu í flugi. Svipuð þróun eigi sér nú stað í heilbrigðiskerfum, þó að umbótahraðinn hafi verið hægari. Í Bandaríkjunum sé áætlað að mistök í heilbrigðisþjónustu valdi allt að 250.000 dauðsföllum árlega. „Það samsvarar því að ein PanAm júmbóþota farist á hverjum degi,“ sagði hann og bætti við að slíkt væri óásættanlegt í einu þróaðasta heilbrigðiskerfi heims.

Frá einfaldri lausn til dýpri skilnings
Björn lýsti þríþættri þróun öryggisvinnu: fyrst yfirborðslegri einföldun þar sem menn treysta á gátlista og stöðluð verklag, næst flóknu og óljósu umhverfi þar sem margir ólíkir þættir geta haft áhrif, og loks djúpstæðum einfaldleika – þar sem raunverulegur árangur byggir á reynslu, rannsóknum, gagnadrifinni greiningu og menningu.
Hann sagði: „Við höfum gert margt rétt og náð árangri – en við erum ekki komin nógu langt. Við vitum ekki alltaf hvaða umbætur skila raunverulegum árangri. Okkur vantar fleiri gögn, skýrari mælikvarða og dýpri menningu öryggis.“

Samskipti og þátttaka eru lykilatriði
Í erindinu kom fram að samskipti og traust í teymisvinnu skipta sköpum. Mistök eiga sér oft rætur í ónógri upplýsingagjöf og misskilningi. Björn lagði áherslu á nauðsyn þess að bæta upplýsingaflæði, efla ábyrgðaryfirfærslu og virkja sjúklinga og aðstandendur. Hann vísaði í „Martha’s Rule“, nýlega innleiddar reglur í Bretlandi sem gera sjúklingum og fjölskyldum þeirra kleift að kalla á annað teymi ef áhyggjur vakna um versnandi ástand.

„Öryggismenning er ekki leið að markmiði – hún er markmiðið“
Erindinu lauk hann með áherslu á mikilvægi samvinnu og sameiginlegrar ábyrgðar. „Það verða alltaf mannleg mistök – en við getum mögulega fyrirbyggt helming eða meira af þeim mistökum sem leiða til alvarlegra afleiðinga,“ sagði hann. Með öryggismenningu sem byggi á þekkingu, reynslu, samskiptum og virkri þátttöku notenda þjónustunnar, verði markmiðið að tryggja öryggi – ekki bara sem verkferli heldur sem viðhorf.