Tilkynnt var um að kviknað hefði í gardínu í rými meðferðarheimilisins Bjargey þegar tveir skjólstæðingar heimilisins voru einir í rýminu í stutta stund. Starfsmanni tókst að slökkva eldinn fljótt, engin slys urðu á fólki en smávægilegar skemmdir urðu á munum. Rannsókn GEV leiddi í ljós að atvikið mátti rekja til eftirfarandi samverkandi þátta í starfsemi meðferðarheimilisins.

Verklag varðandi notkun og fjölda kveikjara var óskýrt sem leiddi m.a. til þess að starfsmenn gátu illa áttað sig á því hvort kveikjari í eigu heimilisins væri í umferð meðal skjólstæðinga.

Upplýsingagjöf skorti til starfsfólks við innskrift um líðan og stöðu skjólstæðinga á þeim tíma sem atvikið átti sér stað.

Inngripi við að aðskilja skjólstæðinga var ekki beitt þrátt fyrir að fullt tilefni hafi verið til þess vegna atviks sem átti sér stað daginn fyrir hið alvarlega óvænta atvik.

Skortur á skriflegum verkferlum í starfseminni leiddi af sér óskýrt verklag um ýmsa hluti í starfseminni og ósamræmi í vinnubrögðum starfsfólks.

Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála leggur áherslu á eftirfarandi umbætur til að koma í veg fyrir sambærileg atvik

Reglur og verklag um kveikjara hefur þegar verið bætt á meðferðarheimilinu. Ljóst er þó að framfylgja þarf nýju verklagi betur til að tryggja að því sé fylgt eftir. Mælir GEV með að litlum kveikjurum heimilisins verði fargað.

Bætt hefur verið úr upplýsingagjöf til starfsfólks varðandi innskrift skjólstæðinga með tilkomu nýs sálfræðings. GEV fagnar því en telur brýnt að til staðar sé skriflegt verklag varðandi fyrirkomulag á innskrift nýrra skjólstæðinga, m.a. um upplýsingagjöf til starfsfólks, og að því verði framfylgt.

GEV telur jafnframt að til staðar þurfi að vera verklag varðandi samhæfð viðbrögð starfsfólks þegar margir áhættuþættir eru til staðar í samskiptum milli skjólstæðinga heimilisins.

Telur GEV að stuðla megi betur að gæðum og öryggi í þjónustunni með skýru skriflegu verklagi um starfsemina og fræðslu um rétt vinnubrögð starfsmanna við flóknum og erfiðum aðstæðum sem kunna að koma upp í starfsemi heimilisins.

Er það mat GEV að framangreindar umbætur séu til þess fallnar að auka gæði og öryggi í þjónustunni og geti stuðlað að því að fyrirbyggja alvarleg óvænt atvik af þessu tagi.

Útdrátt úr rannsóknarskýrslunni má nálgast hér: