Í júlí 2023 barst GEV tilkynning frá vinnu- og hæfingarstöð um að alvarlegt óvænt atvik hefði átt sér stað á vettvangi stöðvarinnar sem rekin er sem vinnustaður fyrir fatlaða einstaklinga. Í tilkynningu og meðfylgjandi atvikalýsingu kom meðal annars fram að starfsmaður vinnu- og hæfingarstöðvarinnar (hér eftir: B), hafi veist að öðrum starfsmanni vinnu- og hæfingarstöðvarinnar með ofbeldi með þeim afleiðingum að starfsmaður A datt aftur fyrir sig og skall með höfuðið í jörðina. Hafi starfsmaður B einnig gert tilraun til að veitast að öðrum starfsmönnum og leiðbeinendum vinnu- og hæfingarstöðvarinnar. Þá kom fram að allur hópurinn hafi fengið áfallahjálp í kjölfar atviksins.

Þann 22. september 2023 hóf GEV rannsókn á hinu alvarlega óvænta atviki í samræmi við 3. mgr. 12. gr. laga um GEV. Markmið rannsóknar GEV samkvæmt framangreindu lagaákvæði er að leita skýringa á hinu alvarlega óvænta atviki sem nýst geta til að koma í veg fyrir að sambærileg atvik eigi sér stað og bæta þannig öryggi þjónustu sem veitt er á vinnu- og hæfingarstöðinni. Við rannsókn málsins fór fram ítarleg gagnaöflun.

Rannsókn GEV leiddi í ljós að ekki var að finna einhlíta skýringu í starfsemi vinnu- og hæfingarstöðvarinnar á hinu alvarlega óvænta atviki. Aftur á móti komu sérstaklega til skoðunar við rannsóknina þeir samverkandi þættir sem áttu þátt í því að starfsmaður B gat veist að öðrum starfsmanni með ofbeldi og sýnt ógnandi tilburði gagnvart öðrum starfsmönnum sem og leiðbeinendum. Það er niðurstaða GEV að ekki sé einföld skýring að baki hinu alvarlega óvænta atviki en skýringarnar megi í meginatriðum rekja til eftirfarandi þátta:

Að mati GEV var ekkert í fari starfsmanns B umræddan dag sem gaf leiðbeinanda og/eða deildarstjóra stöðvarinnar skýrt tilefni til að hafa sérstaka gát á B enda hafði B aldrei áður sýnt ógnandi hegðun eða ofbeldishegðun gagnvart samstarfsfólki. Þá kemur hvergi fram í þeim gögnum sem aflað var við rannsóknina að leiðbeinendur ættu eða hefðu átt að vera meðvitaðir um að B gæti misst stjórn á skapi sínu og veist að samstarfsfólki með ofbeldi.

Að mati GEV var mönnun ekki fullnægjandi þann dag er atvikið átti sér stað. Þrátt fyrir að mönnun hafi ekki verið í samræmi við þarfir og umönnunarþyngd starfsmanna umræddan dag þá er ekki unnt að fullyrða að fleiri leiðbeinendur á vakt hefðu komið í veg fyrir hið alvarlega óvænta atvik. Hins vegar er að mati GEV ljóst að fleiri leiðbeinendur á vakt hefðu getað dregið bæði úr alvarleika atviksins, þ.e. hugsanlega hefði verið unnt að yfirbuga starfsmann B fyrr en raunin var og koma í veg fyrir að B gæti sýnt öðrum ógnandi tilburði.

Að mati GEV var húsnæðið sem hýsti starfsemi stöðvarinnar þegar atvikið átti sér stað afar óhentugt fyrir þá starfsemi sem þar fór fram. Húsnæðið var bæði lítið og þrengdi að þeim sem nýttu þjónustuna og þessi þrengsli leiddu til þess að árekstrar gátu komið upp í samskiptum milli notenda þjónustunnar.

Í ljósi þess að gerðar voru úrbætur af hálfu sveitarfélagsins, sem ber ábyrgð á rekstri vinnu- og hæfingarstöðvarinnar, á þeim samverkandi þáttum sem komu til skoðunar við rannsókn GEV, var ekki talin þörf á frumkvæðiseftirliti samhliða rannsókn GEV á hinu alvarlega óvænta atviki.

Fyrir hönd Gæða- og eftirlitsstofnunar velferðarmála,

Herdís Gunnarsdóttir forstjóri.