Í ágúst 2022 barst GEV tilkynning frá Barna- og fjölskyldustofu (BOFS) um að alvarlegt óvænt atvik hefði átt sér stað á meðferðarheimili fyrir börn sem rekið er á grundvelli 79. gr. bvl. Í tilkynningu og meðfylgjandi atvikalýsingu kom meðal annars fram að skjólstæðingur meðferðarheimilisins (hér eftir: X), sem glímdi við fjölþættan vanda, hefði gert tilraun til sjálfsvígs á heimilinu. Þá kom einnig fram í tilkynningu að strax í kjölfar atviksins hafi verið gripið til ráðstafana á heimilinu í því skyni að gera aðbúnað í herbergjum öruggari. Þann 6. september 2022 hóf GEV rannsókn á hinu alvarlega óvænta atviki í samræmi við 3. mgr. 12. gr. laga um GEV. Markmið rannsóknar GEV samkvæmt framangreindu lagaákvæði er að leita skýringa á hinu alvarlega óvænta atviki sem nýst geta til að koma í veg fyrir að sambærileg atvik eigi sér stað og bæta þannig öryggi þjónustu sem veitt er á heimilinu. Við rannsókn málsins fór fram ítarleg gagnaöflun.

Rannsókn GEV leiddi í ljós að ekki var að finna einhlíta skýringu í starfsemi meðferðarheimilisins á hinu alvarlega óvænta atviki. Aftur á móti komu sérstaklega til skoðunar við rannsóknina þeir samverkandi þættir sem áttu þátt í því að skjólstæðingur X gat gert tilraun til sjálfsvígs á heimilinu:

• Hlutur í eigu skjólstæðings X var ekki fjarlægður þrátt fyrir að hann hafi verið á gátlista í Handbók meðferðarheimila yfir þá hluti sem starfsmenn eiga að fjarlægja eftir þörfum, séu áhyggjur af mögulegum sjálfsskaða eða jafnvel sjálfsvígi.

• Aðbúnaður herbergis á meðferðarheimilinu var með þeim hætti að lagnir og rör voru utanáliggjandi og gat skjólstæðingur X því notað sturturör við sjálfsvígstilraun.

Hið alvarlega óvænta atvik má einnig að miklu leyti skýra með hinum kerfislæga vanda sem er fyrir hendi hér á landi við framkvæmd þjónustu við börn með fjölþættan vanda sem þurfa þjónustu úr bæði heilbrigðis- og velferðarkerfi. Í því sambandi komu meðal annars til skoðunar tillögur stýrihóps um fyrirkomulag þjónustu við börn með fjölþættan vanda sem útgefnar voru af mennta- og barnamálaráðuneytinu árið 2023. Þar er meðal annars lagt til úrræði um sérhæfða og samþætta þjónustu vegna vímuefnanotkunar og móttöku í bráðatilvikum fyrir börn með alvarlegan geð- og/eða hegðunarvanda. Þá kom einnig til skoðunar við rannsókn GEV að formlegt skimunarviðtal fer almennt ekki fram við innskrift notanda þjónustu á meðferðarheimilið.

Fyrir hönd Gæða- og eftirlitsstofnunar velferðarmála,

Herdís Gunnarsdóttir forstjóri.