GEV hefur nú lokið við rannsókn á alvarlegu óvæntu atviki sem átti sér stað í skammtímavistun fyrir börn. Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. laga um Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála nr. 88/2021 (lög um GEV) ber stofnuninni að birta eftirlitsskýrslur, eða útdrætti úr þeim, á aðgengilegan og skipulegan hátt. Með vísan til ríkra persónuverndarsjónarmiða hlutaðeigandi telur GEV ekki unnt að birta skýrsluna í heild sinni heldur verður útdráttur birtur hér á vefsíðu GEV.

Þann 11. október 2023 barst GEV tilkynning frá forstöðumanni skammtímavistunar fyrir börn um að alvarlegt óvænt atvik hefði átt sér stað í vistuninni. Í tilkynningunni og meðfylgjandi atvikalýsingu kom meðal annars fram að atvikið hafi átt sér stað að kvöldi eftir að notendur þjónustu voru farnir að sofa. Hafi notandi A orðið fyrir líkamsárás af hálfu notanda B, þegar talið var að A og B væru sofandi í svefnherberginu sem notendurnir deildu þá nóttina. Í kjölfarið af hinu alvarlega óvænta atviki hafi notandi A verið fluttur á bráðamóttöku auk þess sem haft var samband við lögreglu og barnaverndarþjónustu vegna B.

Þann 14. nóvember 2023 hóf GEV rannsókn á hinu alvarlega óvænta atviki í samræmi við 3. mgr. 12. gr. laga um GEV. Markmið rannsóknar GEV samkvæmt framangreindu lagaákvæði er að leita skýringa á hinu alvarlega óvænta atviki sem nýst geta til að koma í veg fyrir að sambærileg atvik eigi sér stað og bæta þannig öryggi og gæði þjónustu sem veitt er í umræddri skammtímavistun. Við rannsókn málsins fór fram ítarleg gagnaöflun.

Rannsókn GEV leiddi í ljós að ekki var að finna einhlíta skýringu í starfsemi þjónustuveitanda á hinu alvarlega óvænta atviki. Þó komu sérstaklega til skoðunar við rannsóknina ákveðnir þættir í starfseminni sem kunna að hafa átt þátt í því að notandi B gat veist að notanda A með ofbeldi:

Húsnæðis- og svefnaðstaða í skammtímavistuninni:

• Rannsókn GEV leiddi í ljós að oftast deila tveir notendur þjónustunnar svefnherbergi þar sem húsnæðið sem hýsir vistunina býður ekki upp á annað fyrirkomulag. Að mati GEV getur það skapað aðstæður sem kunna að auka líkur á árekstrum milli þjónustunotenda sem oft eru börn á einhverfurófi. Í slíkum aðstæðum reynir mikið á starfsfólk sem þarf að finna út úr því hvaða notendur geta gist saman út frá þörfum hvers og eins. Með vísan til m.a. hegðunar hjá notanda B fyrr um kvöldið áður en hið alvarlega atvik átti sér stað hefði að mati GEV þurft aukið eftirlit með B, t.d. með því að hafa starfsmann inni í svefnherberginu þar til notandi B hafði sannanlega fest svefn.

• Notandi A svaf í rimlarúmi þegar hið alvarlega atvik átti sér stað. Rúmið er með rimla á alla kanta sem allir ná upp í loft. Þótt notkun á rúminu skýri ekki ein og sér hið alvarlega óvænta atvik er það mat GEV að notkun þess kann að hafa leitt til þess að A hafi hugsanlega átt enn erfiðara með að komast undan atlögu B þar sem rúmið var lokað á alla kanta.

Eftirlit með þjónustunotendum í skammtímavistuninni:

• Rannsókn GEV leiddi í ljós að ekki er að finna skriflega verkferla um eftirlit með notendum þjónustunnar á nóttunni. Að mati GEV hefði þurft að viðhafa aukið eftirlit með B í umrætt sinn en B hafði sýnt af sér ofbeldisfulla hegðun fyrr um kvöldið og hafði einnig nýlokið aðlögun og þekkti starfsfólkið B því takmarkað. Að mati GEV er þó ekki unnt að slá því föstu að aukið eftirlit hefði komið í veg fyrir hið alvarlega óvænta atvik en það hefði hugsanlega getað dregið úr alvarleika þess, t.d. ef starfsmaður hefði setið inni í herberginu þar til A og B höfðu í reynd fest svefn eða ef svokallað ,,barnapíutæki“ hefði verið staðsett í svefnherberginu. Það hefði hugsanlega getað numið óeðlileg hljóð og/eða þrusk sem hefði getað leitt til innlits starfsmanns inn í svefnherbergi A og B frekar en að A hafi þurft að fara fram til þess að fá aðstoð. Að mati GEV gæti reglulegt innlit starfsmanna á næturvakt inn í herbergi þjónustunotenda komið í veg fyrir að sambærileg atvik eigi sér stað.

Verklagsreglur, handbók og skráning í skammtímavistuninni:

• Rannsókn GEV leiddi í ljós að verklagsreglur um starfsemina séu að meginstefnu til munnlegar og ekki sé fyrir hendi almenn handbók um starfsemina. Þá virðist sem skráning sé að einhverju leyti handahófskennd, t.d. hvað varðar innlit starfsmanna inn í herbergi notenda á nóttunni. Að mati GEV er mikilvægt að skýrir skriflegir verkferlar séu fyrir hendi um helstu verkefni starfsmanna sem eru á vakt hverju sinni en það sé til þess fallið að auka gæði og öryggi þjónustunnar í skammtímavistuninni.

Í ljósi þess að þeir samverkandi þættir sem komu til skoðunar við rannsókn GEV eru þannig í eðli sínu að enginn þeirra hefði komið í veg fyrir atvikið var ekki talin þörf á frumkvæðiseftirliti samhliða rannsókn GEV á hinu alvarlega óvænta atviki. Þá liggur fyrir að þjónustuveitandi ætlar sér að fara yfir verkferla er varða eftirlit með nýjum notendum, mun kanna möguleikann á að fjölga „barnapíum“ í svefnherbergi og hefur auk þess fjarlægt rimlarúmið sem A svaf í umrætt sinn. Er það mat GEV að framangreindar úrbætur séu til þess fallnar að auka gæði og öryggi í þjónustunni og geti stuðlað að því að fyrirbyggja alvarleg óvænt atvik af þessu tagi.