Reglugerð um þjónustu sérgreinalækna utan samninga.

I. KAFLI Almenn ákvæði.

1. gr. Gildissvið.

Í reglugerð þessari er kveðið á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga almannatrygginga í kostnaði sjúkratryggðra vegna þjónustuþátta sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem ekki hefur verið samið um.

Reglugerðin tekur til nauðsynlegrar þjónustu sérgreinalækna sem reka eigin starfsstofur utan sjúkrahúsa þegar þeir veita þjónustu einstaklingum sem sjúkratryggðir eru samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

Þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við þjónustu sérgreinalækna tekur til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands. Sjúkratryggingar taka ekki til fegrunaraðgerða, sbr. gildandi reglugerð um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til. Þá taka sjúkratryggingar ekki til tiltekinnar þjónustu sérfræðinga í augnlækningum, sbr. reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

Sjúkratryggingar Íslands annast framkvæmd reglugerðar þessarar.

2. gr. Sjúkratryggðir.

Sjúkratryggður er sá sem er búsettur á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi laga nr. 80/2018 um lögheimili og aðsetur. Að öðru leyti gilda um það hverjir teljist sjúkratryggðir hér á landi 10.-16. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður.

3. gr. Gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna tiltekinna læknisverka sérgreinalækna, sem samningur sjúkratrygginga við sérgreinalækna tekur ekki til, á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir frá 1. september 2023 til og með 31. ágúst 2024 og er háð því að rekstur læknis uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar og lög um landlækni. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvort læknir uppfylli kröfur og framangreind skilyrði.

Sjúkratryggingar Íslands greiða 10% af heildarverði samkvæmt gjaldskránni. Sjúkratryggingar greiða ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands. Þau gjöld mynda ekki afsláttarstofn skv. 4. gr. gildandi reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

4. gr. Rafræn skil sérgreinalækna.

Til að sjúkratryggðir njóti réttinda samkvæmt þessari grein ber lækni að skila reikningsupplýsingum til Sjúkratrygginga Íslands á því formi sem stofnunin ákveður. Reikningsupplýsingar skulu sendar með rafrænum hætti strax að lokinni komu eða eins fljótt og unnt er. Þar skulu m.a. koma fram upplýsingar um heildarkostnað og greiðslur sjúkratryggðs.

Við sendingu rafrænna reikninga ber að fara eftir færslulýsingu sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt.

5. gr. Upplýsingar til heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.

Sérgreinalæknir skal senda heilsugæslulækni eða heimilislækni sjúkratryggðs læknabréf um sjúkdómsgreiningu og veitta meðferð.

Komi sjúkratryggður til sérgreinalæknis fyrir milligöngu annars sérgreinalæknis skal síðari sérgreinalæknirinn ávallt senda læknabréf til heilsugæslulæknis eða heimilislæknis sjúkratryggðs og þess sérgreinalæknis sem hafði milligöngu um samskiptin.

6. gr. Eftirlit.

Læknum Sjúkratrygginga Íslands eða hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum, þegar það á við, skal heimilt að skoða þann hluta sjúkraskrár sem nauðsynlegt er vegna eftirlits með reikningsgerð á hendur stofnuninni. Jafnframt er sérgreinalæknum skylt að veita læknum, eða eftir atvikum hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmönnum Sjúkratrygginga Íslands, þær upplýsingar og gögn sem stofnuninni eru nauðsynleg vegna eftirlitshlutverks hennar, sbr. 45. og 46. gr. laga um sjúkratryggingar.

7. gr. Stjórnsýslukærur.

Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð kostnaðarþátttöku sjúkratryggðs samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar.

8. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er með stoð í 2. mgr. 19. gr., 2. mgr. 38. gr. og 55. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, sbr. einnig 29. gr. með síðari breytingum, og 2. mgr. 6. gr. laga um sjúkraskrár, nr. 55/2009, öðlast gildi 1. september 2023. Jafnframt fellur úr gildi reglugerð nr. 1255/2018, um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Þá fellur brott reglugerð nr. 1256/2018, um endurgreiðslu kostnaðar fyrir einnota áhöld og efni vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands.

Heilbrigðisráðuneytinu, 29. ágúst 2023.

Willum Þór Þórsson.

Helga Sif Friðjónsdóttir.