Reglugerð um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

1. gr. Gildissvið, markmið og framkvæmd.

Reglugerð þessi gildir um framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna skv. 27. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007.

Markmið sjúkra- og endurhæfingargreiðslna er að stuðla að aukinni færni greiðsluþega til atvinnuþátttöku.

Tryggingastofnun annast framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna, þar á meðal tekur stofnunin ákvörðun um rétt einstaklinga til slíkra greiðslna.

2. gr. Orðskýringar.

Í reglugerð þessari hafa eftirfarandi hugtök svofellda merkingu:

1. Meðferðar- eða endurhæfingaraðilar: Aðilar, aðrir en Tryggingastofnun og þjónustuaðilar, sem uppfylla skilmála skv. 4. gr. og eru í aðstöðu til að halda utan um heildræna og þverfaglega meðferð eða endurhæfingu.
2. Þjónustuaðilar: Tilgreindir fagaðilar sem starfa á grundvelli laga við að veita þjónustu í tengslum við endurhæfingu og mynda kerfisbundna heild á landsvísu eða einn fagaðili sem veitir þjónustu á landsvísu. Þjónustuaðilar samkvæmt reglugerð þessari, sbr. einnig 14. tölul. 2. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, eru VIRK - Starfsendurhæfingarsjóður, félagsþjónusta sveitarfélaga, Vinnumálastofnun og heilbrigðisstofnanir.

Að öðru leyti gilda orðskýringar í lögum um almannatryggingar, nr. 100/2007.

3. gr. Samningar við meðferðar- eða endurhæfingaraðila.

Tryggingastofnun og þjónustuaðilum er heimilt að semja við meðferðar- eða endurhæfingaraðila um veitingu meðferðar eða endurhæfingar. Tilkynna ber um fyrirhugaða gerð framangreindra samninga til Tryggingastofnunar, eftir því sem við á, sem metur hvort skilmálar skv. 4. gr. séu uppfylltir og hvort meðferðar- eða endurhæfingaraðilinn teljist fær um að sinna þeim verkefnum sem honum er ætlað að sinna.

4. gr. Skilmálar fyrir gerð samninga við meðferðar- eða endurhæfingaraðila.

Tryggingastofnun er heimilt að gefa út skilmála fyrir gerð samninga skv. 3. gr. við meðferðar- eða endurhæfingaraðila.

Markmið skilmála skv. 1. mgr. er að stuðla að því að meðferðar- eða endurhæfingaraðilar hafi nauðsynlega getu til að hafa umsjón með meðferð eða endurhæfingu í samræmi við lög og reglugerðir sem gilda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í því skyni að tryggja eins og frekast er unnt gæði þeirrar þjónustu sem þeir veita umsækjanda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Skilmálar Tryggingastofnunar skv. 1. mgr. skulu meðal annars tilgreina hlutverk, skyldur og ábyrgð meðferðar- eða endurhæfingaraðila; þær efnislegu kröfur sem gerðar eru til slíkra aðila; sem og upplýsingar um menntun og hæfni starfsmanna þeirra.

Tryggingastofnun skal birta skrá yfir meðferðar- eða endurhæfingaraðila sem Tryggingastofnun og þjónustuaðilar hafa gert samninga við.

5. gr. Gerð endurhæfingaráætlunar.

Þjónustuaðilar bera ábyrgð á gerð og miðlun endurhæfingaráætlana í þjónustugátt sem eru skilyrði sjúkra- og endurhæfingargreiðslna.

Endurhæfingaráætlun skal unnin af heilbrigðisstarfsmönnum sem tilheyra heilbrigðisstétt sem hefur löggildingu samkvæmt lögum um heilbrigðisstarfsmenn, nr. 34/2012, í samvinnu við umsækjanda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur hverju sinni.

Þrátt fyrir 2. mgr. getur endurhæfingaráætlun einnig verið unnin af aðila á sviði atvinnutengdrar starfsendurhæfingar samkvæmt samningum starfsendurhæfingarsjóða við ráðherra skv. 9. gr. laga um atvinnutengda starfsendurhæfingu og starfsemi starfsendurhæfingarsjóða, nr. 60/2012, í samvinnu við umsækjanda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur hverju sinni.

Hafi gerð endurhæfingaráætlunar verið útvistað til meðferðar- eða endurhæfingaraðila skv. 3. gr. skal viðkomandi umbjóðandi staðfesta fyrirliggjandi áætlun um þjónustu sem sótt er til endurhæfingaraðilans.

Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dregur úr færni til atvinnuþátttöku. Áætlunin skal vera skýr, markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skal fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem byggjast á einstaklingsbundnu mati hverju sinni. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða áætlunina með reglubundnum hætti út frá framangreindum faglegum árangursmarkmiðum, svo sem út frá framgangi, ástundun og breytingum í áherslum í endurhæfingu. Tryggingastofnun leggur endanlegt mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli framangreint og þar með skilyrði fyrir greiðslum.

Tryggingastofnun skal eiga reglulegt samráð við þjónustuaðila um þær kröfur sem gerðar eru til innihalds endurhæfingaráætlana á hverjum tíma með það að markmiði að endurhæfingaráætlanir séu í samræmi við viðurkenndar faglegar aðferðir í endurhæfingu hverju sinni.

Sá aðili sem veitir umsækjanda þjónustu ber ábyrgð á endurhæfingu viðkomandi og skal tryggja að áætlunin taki mið af endurhæfingarþörfum hverju sinni og að áætluninni sé fylgt eftir.

Tryggingastofnun metur hvort þjónustuaðili teljist viðeigandi aðili til að hafa umsjón með endurhæfingu hverju sinni.

6. gr. Endurhæfing.

Með endurhæfingu er átt við ferli eða röð íhlutana sem hafa það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing tekur mið af stöðu og aðstæðum einstaklingsins og krefst samfellu og samræmdra aðgerða sem byggja á gagnreyndri þekkingu.

Margháttuð þjónusta fellur undir endurhæfingu, þ. á m. heilbrigðistengd endurhæfing á fyrsta, öðru og þriðja stigi, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, og endurhæfing á grundvelli laga um atvinnutengda starfsendurhæfingu og starfsemi starfsendurhæfingarsjóða, nr. 60/2012.

Tryggingastofnun metur, í samráði við þjónustuaðila, hvað telst endurhæfing í skilningi laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, og hvort hún sé fullnægjandi. Stofnuninni er einnig heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu að fyrir liggi umboð frá þjónustuaðila til handa þeim meðferðar- eða endurhæfingaraðila sem sinnir hlutaðeigandi einstaklingi.

7. gr. Viðurkennd meðferð.

Með viðurkenndri meðferð er átt við rannsókn, aðgerð eða aðra heilbrigðisþjónustu sem læknir eða annar heilbrigðisstarfsmaður veitir til að greina, lækna, endurhæfa, hjúkra eða annast sjúkling og hefur verið gagnreynd sem örugg og árangursrík meðferð gegn tilteknum sjúkdómum, slysum eða áföllum og hefur það markmið að auka færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Tryggingastofnun metur, í samráði við þjónustuaðila, hvað telst viðurkennd meðferð í skilningi laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, og hvort hún sé fullnægjandi.

Viðhaldsmeðferð eða skaðaminnkandi meðferð telst ekki til viðurkenndrar meðferðar samkvæmt reglugerð þessari og getur því ekki verið grundvöllur sjúkra- og endurhæfingargreiðslna. Með viðhaldsmeðferð eða skaðaminnkandi meðferð er átt við meðferð þar sem tilgangurinn er ekki að auka getu viðkomandi til virkni á vinnumarkaði heldur eingöngu að draga úr skaða eða viðhalda til framtíðar tiltekinni getu.

8. gr. Bið eftir því að meðferð eða endurhæfing muni hefjast eða geti hafist.

Þjónustuaðilar bera ábyrgð á því að staðfesta að umsækjandi eða greiðsluþegi komist að í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu eða verði fær til að taka þátt í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu innan tiltekins tíma.

Þjónustuaðilar skulu meta hvort sennilegt megi telja að umsækjandi muni taka þátt í þeirri meðferð eða endurhæfingu sem beðið er eftir. Tryggingastofnun skal upplýst um mat þjónustuaðila samhliða því að staðfesting skv. 1. mgr. er gefin út. Þjónustuaðilum er skylt að tilkynna Tryggingastofnun tafarlaust um breytingu á því mati á biðtímanum.

Heilsubrestur telst koma í veg fyrir að fyrirhuguð meðferð eða endurhæfing geti hafist þegar einstaklingur er að ná heilsu eftir sjúkdóm, slys eða áfall og tími þarf að líða áður en hann getur notið viðeigandi meðferðar eða hafið endurhæfingu svo að viðunandi árangur náist og að það þjóni því markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Ef einstaklingur, sem hefur þegið sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á meðan hann bíður eftir því að meðferð eða endurhæfing hefjist, hefur ekki meðferð eða endurhæfingu í kjölfarið, þrátt fyrir að eiga kost á því, fær hann ekki greiddar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur að nýju fyrr en hann hefur meðferðina eða endurhæfinguna.

Tryggingastofnun metur hvort heilsubrestur komi í veg fyrir fyrirhugaða meðferð eða endurhæfingu og hvort annars konar meðferð eða endurhæfing sé viðeigandi á biðtímanum.

9. gr. Starf og nám samhliða greiðslum.

Almennt skal miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Nám eða þátttaka á vinnumarkaði að hluta, þ. á m. vinnuprófun, sem stuðla að aukinni starfshæfni umsækjanda, geta þó talist vera liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði séu ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verður námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað.

Þrátt fyrir 1. mgr. er hlutaðeigandi einstaklingi heimilt að stunda nám á framhaldsskólastigi sem nemur að hámarki 12 einingum eða á háskólastigi sem nemur að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Hlutaðeigandi einstaklingur skal leggja fram staðfestingu frá viðkomandi menntastofnun um námshlutfallið.

Þrátt fyrir 2. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta þegar sérstaklega stendur á hvort sá er stundar nám á framhaldsskólastigi sem nemur allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemur allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði reglugerðar þessara enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Þrátt fyrir 2. og 3. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta fjölda eininga sérstaklega þegar hlutaðeigandi einstaklingur er með staðfesta fötlunargreiningu og er á sérnámsbraut eða starfsbraut enda sé námið að jafnaði ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Tryggingastofnun leggur mat á hvort starf eða nám samræmist endurhæfingu skv. 1. mgr., á grundvelli staðfestingar frá vinnuveitanda eða skóla.

10. gr. Framlenging greiðslutímabils vegna fjölþætts vanda.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt lögum um almannatryggingar, nr. 100/2007, um allt að 24 mánuði, en þó að hámarki í 12 mánuði í senn, ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar til að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, sbr. einnig 5. mgr. 27. gr. laganna. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða framangreint með reglubundnum hætti út frá faglegum árangursmarkmiðum í endurhæfingaráætlun skv. 5. mgr. 5. gr.

Með fjölþættum vanda skv. 1. mgr. er átt við einstakling sem hefur þörf fyrir viðvarandi fjölþættan stuðning þjónustukerfa félags- og heilbrigðismála og leitar því eftir þjónustu í tengslum við endurhæfingu hjá fleiri en einum fagaðila, jafnvel á sama tíma.

Við mat á framlengingu skv. 1. mgr. verður endurhæfing enn að vera talin raunhæf, að mati Tryggingastofnunar, með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku. Við slíkt mat ber meðal annars að líta til þess hvort unnið sé með þá þætti í endurhæfingaráætlun sem taka heildstætt á vanda hlutaðeigandi, hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar og hvort talið er að framlenging greiðslutímabils geti stuðlað enn frekar að starfshæfni greiðsluþegans eða endurkomu á vinnumarkað.

Þrátt fyrir 3. mgr. er heimilt að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði, en þó að hámarki í 12 mánuði í senn, þó aukin atvinnuþátttaka sé ekki talin raunhæf að sinni, ef líkur eru á því að hún verði talin raunhæf síðar. Skal þá einkum litið til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar, aldurs umsækjanda og áhugahvatar.

11. gr. Upplýsingaskylda.

Greiðsluþega, þjónustuaðila, meðferðar- eða endurhæfingaraðila og öðrum fagaðilum sem hafa komið að endurhæfingu greiðsluþegans er skylt að tilkynna Tryggingastofnun tafarlaust um það ef rof verður á meðferð eða endurhæfingu eða slíkt rof er fyrirséð, t.d. ef aðstæður breytast á meðferðar- eða endurhæfingartímabilinu, hvort heldur er tímabundið eða varanlega. Sama á við ef meðferð eða endurhæfingu lýkur fyrir áætlaðan tíma eða ef greiðsluþegi sinnir ekki meðferð eða endurhæfingu samkvæmt áætlun.

Ef sótt er um framlengingu á greiðslum skal leggja fram svör við stöðluðum spurningum um framvindu meðferðar eða endurhæfingar frá þjónustuaðila á áður samþykktu greiðslutímabili, eða bið eftir meðferð eða endurhæfingu ef svo er ástatt.

Tryggingastofnun getur einnig óskað eftir staðfestingu þess að endurhæfing hafi farið fram og öðrum upplýsingum sem stofnunin telur nauðsynlegar frá þeim fagaðilum sem hafa komið að endurhæfingu greiðsluþegans.

12. gr. Gildistaka.

Reglugerð þessi, sem sett er samkvæmt heimild í 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, öðlast gildi 1. september 2025. Frá gildistöku reglugerðar þessarar fellur brott reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris, nr. 661/2020.

Félags- og húsnæðismálaráðuneytinu, 28. ágúst 2025.

Inga Sæland.

Bjarnheiður Gautadóttir.

B deild - Útgáfudagur: 29. ágúst 2025