Skilaboð til útgefenda lyfseðla á sjúkrahúsum
Sýklalyfjaónæmar bakteríur valda daglega vandamálum á sjúkrahúsum um alla Evrópu (1).
Röng notkun sýklalyfja getur leitt til þess að sjúklingar verði berar fyrir eða sýkist af völdum sýklalyfjaónæmra baktería.
Helstu gerðir sýkalyfjaónæmra baktería sem finnast á sjúkrahúsum eru: MÓSA (meticillín ónæmur Staphylococcus Aureus), VÓE (vankómýcín ónæmir Enterococcar) og fjölónæmir Gram-neikvæðir stafir (2-3).
Röng eða óhófleg notkun sýklalyfja tengist einnig aukinni tíðni Clostridium difficile sýkinga (4-5).
Tilvist og útbreiðsla ónæmra bakteríustofna ógnar öryggi sjúklinga á sjúkrahúsum þar sem:
Sýkingar af völdum sýklalyfjaónæmra baktería tengjast bæði alvarlegri veikindum og andlátum, sem og lengri sjúkrahúsdvöl (6-7).
Sýklalyfjaónæmi leiðir oft til þess að töf verður á viðeigandi sýklalyfjameðferð (8).
Óviðeigandi eða seinkuð sýklalyfjameðferð sjúklinga með alvarlegar sýkingar tengist verri horfum fyrir sjúklinga og jafnvel dauða (9-11).
Fá ný sýklalyf eru í þróunarfasa og því munu nægjanlega virk sýklalyf ekki vera í boði í framtíðinni haldi sýklalyfjaónæmi áfram að aukast (12).
Sjúklingar sem leggjast inn á sjúkrahús eru mjög líklegir til að fá sýklalyf (13) og allt að 50% allrar sýklalyfjanotkunar á sjúkrahúsum er óviðeigandi.(4.14).
Röng notkun sýklalyfja á sjúkrahúsum er ein helsta orsökin fyrir þróun sýklalyfjaónæmis (15-17);
Röng notkun sýklalyfja getur falist í einhverjum eftirfarandi atriða (18):
Þegar sýklalyfjum er ávísað að óþörfu;
Þegar töf verður á ávísun sýklalyfja hjá alvarlega veikum sjúklingum;
Þegar valin sýklalyf eru annaðhvort of þröngvirk eða of breiðvirk;
Þegar skammtur sýklalyfs er annaðhvort of lágur eða of hár fyrir sjúklinginn;
Þegar lengd sýklalyfjameðferðar er of stutt eða of löng;
Þegar sýklalyfjameðferð er ekki breytt eftir að niðurstöður ræktunar og næmisprófa liggja fyrir.
Skynsamleg notkun sýklalyfja getur komið í veg fyrir að sýklalyfjaónæmar bakteríur verði til og fjölgi sér á kostnað næmra baktería (4,17,19-21).
Minni notkun sýklalyfja getur fækkað Clostridium difficile spítalasýkingum (4,17,19-21).
Alhliða stefnumótun og aðgerðir sem fela í sér símenntun, gagnreyndar klínískar leiðbeiningar um sýklalyfjanotkun, ásamt ráðgjöf smitsjúkdómasérfræðinga, sýklafræðinga og lyfjafræðinga, geta stuðlað að bættum fyrirmælum um sýklalyfjanotkun og dregið úr sýklalyfjaónæmi (4, 19, 23).
Virkt eftirlit með sýklalyfjanotkun og sýklalyfjaónæmi á sjúkrahúsum getur verið gagnlegt fyrir val á viðeigandi sýklalyfjum hjá alvarlega veikum sjúklingum (24).
Rétt tímasetning og tímalengd fyrirbyggjandi sýklalyfja fyrir skurðaðgerðir tengist lægri sýkingarhættu eftir skurðaðgerð (25) og minni hættu á tilkomu sýklalyfjaónæmra baktería (26)
Rannsóknir sýna að í vissum tilvikum er hægt að stytta tímalengd sýklalyfjameðferðar án þess að horfur sjúklings versni og að slíkt tengist einnig lægri tíðni sýklalyfjaónæmis (15, 27-28).
Það að taka sýni fyrir ræktun áður en sýklalyfjameðferð hefst, fylgjast með niðurstöðum ræktunar og breyta sýklalyfjameðferð á grundvelli ræktunar/næmisprófa dregur úr ónauðsynlegri notkun sýklalyfja (29).
1. European Antimicrobial Resistance Surveillance System . RIVM. 2009 [cited March 30, 2010].
2. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44.
3. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9.
4. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.
5. Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, Kasper DL. Clindamycin-associated colitis due to a toxin-producing species of Clostridium in hamsters. J Infect Dis. 1977 Nov;136(5):701-5.
6. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1433-7.
7. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, 2nd, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis. 2009 Oct 15;49(8):1175-84.
8. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.
9. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55.
10. Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1418-23.
11. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996 May;22(5):387-94.
12. ECDC, EMEA. ECDC/EMEA Joint Technical Report: The bacterial challenge: time to react 2009.
13. Ansari F, Erntell M, Goossens H, Davey P. The European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point-prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006. Clin Infect Dis. 2009 Nov 15;49(10):1496-504.
14. Willemsen I, Groenhuijzen A, Bogaers D, Stuurman A, van Keulen P, Kluytmans J. Appropriateness of antimicrobial therapy measured by repeated prevalence surveys. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Mar;51(3):864-7.
15. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest. 2000 May;117(5):1496-9.
16. Lesch CA, Itokazu GS, Danziger LH, Weinstein RA. Multi-hospital analysis of antimicrobial usage and resistance trends. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001 Nov;41(3):149-54.
17. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5.
18. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.
19. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.
20. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH, Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrob Chemother. 1999 Feb;43(2):261-6.
21. De Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, Van Den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet. 2000;355(9208):973-8.
22. Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5.
23. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.
24. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006 Sep;130(3):787-93.
25. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, Kusek L, Bozikis MR, Bush AJ, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009 Jul;250(1):10-6.
26. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000 Jun 27;101(25):2916-21.
27. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. Jama. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.
28. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2001 Jun;29(6):1109-15.
29. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):196-200.
Skilaboð fyrir útgefendur lyfseðla á heilsugæslustöðvum
Sýklalyfjaónæmi er vaxandi vandamál og ógn við lýðheilsu í Evrópu [1, 2]. Sýkingum af völdum ónæmra baktería fer fjölgandi og hægt gengur að þróa nýjar gerðir sýklalyfja. Því eru blikur á lofti hvað varðar áhrifamátt sýklalyfja í framtíðinni [3, 4]. Hægt er að draga úr fjölgun sýklalyfjaónæmra baktería með því að hvetja til markvissrar og viðeigandi notkunar sýklalyfja í heilsugæslu. Sýnt hefur verið að notkun sýklalyfja tengist myndun sýklalyfjaónæmis [5–8]. Bæði heildarnotkun sýklalyfja og hvernig þau eru notuð hefur áhrif á sýklalyfjaónæmi [9, 10]. Reynslan erlendis sýnir að þegar dregið hefur úr ávísunum á sýklalyf fyrir göngudeildarsjúklinga hefur samhliða dregið úr sýklalyfjaónæmi [10–12]. Um 80% til 90% af öllum ávísunum á sýklalyf koma frá heilsugæslunni og stærsti hluti þeirra eru vegna sýkinga í öndunarvegi [9, 14, 15]. Rannsóknir sýna að oft er ekki þörf á sýklalyfjum við öndunarfærasýkingum þar sem ónæmiskerfi sjúklingsins ræður niðurlögum flestra sýkinga [16–18]. Hins vegar geta sjúklingar með ákveðna áhættuþætti, t.d. alvarlega versnandi einkenni langvinns lungnasjúkdóms, þurft á sýklalyfjum að halda [19, 20].
Óþarfa eða óviðeigandi ávísanir á sýklalyf í heilsugæslu eru flókið fyrirbæri en geta tengst þáttum eins og rangtúlkun á einkennum, óvissu við sjúkdómsgreiningu og upplifun læknis á væntingum sjúklinga [14, 21]. Lausnin felst að miklu leyti í góðum og skýrum samskiptum. Rannsóknir sýna að ánægja sjúklinga sem leita til heilsugæslunnar ræðst frekar af árangursríkum samskiptum en því að fá lyfseðil á sýklalyf [22–24]. Einnig hefur verið sýnt að ávísanir á sýklalyf gegn sýkingum í efri hluta öndunarvegar draga ekki úr tíðni endursýkinga [25]. Fagleg læknisfræðileg ráðgjöf hefur áhrif á upplifun og viðhorf sjúklinga og hvort þeir sjálfir telji þörf á sýklalyfjum. Mikilvægt er að upplýsa sjúklinga um líklegan gang veikindanna, hversu langan tíma tekur að ná bata og hvernig best sé að haga sér til að stuðla að bata. Ekki þarf að gera ráð fyrir lengri viðtölum við sjúklinga þó bent sé á aðra valkosti en sýklalyf. Rannsóknir sýna að slík viðtöl taka jafnlangan tíma og meðalviðtal og ánægja sjúklinga er engu minni [14, 27, 28].
[1] - European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS Annual Report 2007. Bilthoven, Netherlands: National Institute for Public Health and the Environment, 2008.
[2] - Cars O, Högberg LD, Murray M, Nordberg O, Sivaraman S, Lundborg CS, So AD, Tomson G. Meeting the challenge of antibiotic resistance. BMJ 2008;337:a1438. doi: 10.1136/bmj.a1438.
[3] - Finch R. Innovation - drugs and diagnostics. J Antimicrob Chemother 2007;60(Suppl 1):i79-82.
[4] - Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48(1):1-12.
[5] - Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, Van Herck K, Goossens H. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2007;369(9560):482-90.
[6] - Donnan PT, Wei L, Steinke DT, Phillips G, Clarke R, Noone A, Sullivan FM, MacDonald TM, Davey PG. Presence of bacteriuria caused by trimethoprim resistant bacteria in patients prescribed antibiotics: multilevel model with practice and individual patient data. BMJ 2004;328(7451):1297-301.
[7] - Hillier S, Roberts Z, Dunstan F, Butler C, Howard A, Palmer S. Prior antibiotics and risk of antibiotic-resistant community-acquired urinary tract infection: a case-control study. J Antimicrob Chemother 2007;60(1):92-9.
[8] - London N, Nijsten R, Mertens P, v d Bogaard A, Stobberingh E. Effect of antibiotic therapy on the antibiotic resistance of faecal Escherichia coli in patients attending general practitioners. J Antimicrob Chemother 1994;34(2):239-46.
[9] - Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M; ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365(9459):579-87.
[10] - Guillemot D, Carbon C, Balkau B, Geslin P, Lecoeur H, Vauzelle-Kervroëdan F, Bouvenot G, Eschwége E. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998;279(5):365-70.
[11] - Butler CC, Dunstan F, Heginbothom M, Mason B, Roberts Z, Hillier S, Howe R, Palmer S, Howard A. Containing antibiotic resistance: decreased antibiotic-resistant coliform urinary tract infections with reduction in antibiotic prescribing by general practices. Br J Gen Pract 2007;57(543):785-92.
[12] - Goossens H, Coenen S, Costers M, De Corte S, De Sutter A, Gordts B, Laurier L, Struelens MJ. Achievements of the Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Euro Surveill 2008;13(46):pii=19036.
[13] - Sabuncu E, David J, Bernède-Bauduin C, Pépin S, Leroy M, Boëlle PY, Watier L, Guillemot D. Significant reduction of antibiotic use in the community after a nationwide campaign in France, 2002-2007. PLoS Med 2009;6(6):e1000084.
[14] - Cals JWL, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial.BMJ 2009 May 5;338:b1374. doi: 10.1136/bmj.b1374.
[15] - Wise R, Hart T, Cars O, Streulens M, Helmuth R, Huovinen P, Sprenger M., Antimicrobial resistance. Is a major threat to public health. BMJ 1998;317(7159):609-10.
[16] - Butler CC, Hood K, Verheij T, Little P, Melbye H, Nuttall J, Kelly MJ, Mölstad S, Godycki-Cwirko M, Almirall J, Torres A, Gillespie D, Rautakorpi U, Coenen S, Goossens H. Variation in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients with acute cough in primary care: prospective study in 13 countries. BMJ 2009;338:b2242.
[17] - Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000245.
[18] - Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD004417.
[19] - Puhan MA, Vollenweider D, Latshang T, Steurer J, Steurer-Stey C. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics indicated? A systematic review. Respir Res 2007 Apr 4;8:30.
[20] - Puhan MA, Vollenweider D, Steurer J, Bossuyt PM, Ter Riet G. Where is the supporting evidence for treating mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with antibiotics? A systematic review. BMC Med. 2008 Oct 10;6:28.
[21] - Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, Wouden JC van der, Verheij TJM. Determinants of antibiotic overprescribing in respiratory tract infections in general practice. J Antimicrob Chemother 2005;56(5):930-6.
[22] - Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998;317(7159):637-42.
[23] - Kallestrup P, Bro F. Parents' beliefs and expectations when presenting with a febrile child at an out-of-hours general practice clinic. Br J Gen Pract 2003;53(486):43-4.
[24] - Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315(7117):1211-4.
[25] - Li J, De A, Ketchum K, Fagnan LJ, Haxby DG, Thomas A. Antimicrobial prescribing for upper respiratory infections and its effect on return visits. Fam Med 2009;41(3):182-7.
[26] - Rutten G, Van Eijk J, Beek M, Van der Velden H. Patient education about cough: effect on the consulting behaviour of general practice patients. Br J Gen Pract 1991; 41(348):289-92.
[27] - Cals JWL, Scheppers NAM, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ, Goettsch H, Butler CC. Evidence based management of acute bronchitis; sustained competence of enhanced communication skills acquisition in general practice. Patient Educ Couns 2007;68(3):270-8.
[28] - Welschen I, Kuyvenhoven MM, Hoes AW, Verheij TJM. Effectiveness of a multiple intervention to reduce antibiotic prescribing for respiratory tract symptoms in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2004; 329(7463):431-3.
Þjónustuaðili
Embætti landlæknis